(arthropathieën). De gewrichten, min of meer beweeglijke verbindingen tussen de skeletstukken, dienen voor de standsverandering van het bewegingsapparaat en geven door hun vorm maat en richting aan de beweging.
Zij worden in hoofdzaak gevormd door de benige gewrichtsuiteinden welke met kraakbeen bekleed zijn en door een gewrichtskapsel met elkaar verbonden worden. Deze kapsel bestaat uit een binnenste vlies, de synovia, zeer bloedrijk en met kleine uitstulpingen, vlokken (villi), bezet, en een buitenste stevige vezelige membraan, welke overgaat in het beenvlies, dat de aangrenzende skeletstukken omgeeft. Dit laatste vlies wordt versterkt door in bepaalde richting verlopende banden. De synovia scheidt een „smeer”vloeistof af, het synoviale vocht, waaruit het kraakbeen, dat geen bloedvaten bevat, voedingsstoffen opneemt, en waardoor het soepel over elkaar glijden van het gladde kraakbeen wordt bevorderd.
Bepaalde eigenschappen van het gewricht geven een bijzonder aspect aan de pathologie daarvan. Het kraakbeen kan zich niet volledig herstellen; wanneer het eenmaal aangetast is blijven de tekenen daarvan steeds merkbaar. Het beenvlies en de aangrenzende synovia neigen tot woekering en geven daarbij vaak aanleiding tot vorming van kraakbenige en benige uitgroeisels. De synovia is het substraat waarin zich meestal de belangrijkste ziekteprocessen afspelen.
Als voorbeeld van het verloop van een ziekteproces gelde het gebeuren bij een ontsteking of ontstekingachtige afwijking. In de synovia neemt de bloedrijkdom toe, de vlokken vermeerderen zich en worden groter; bij het verder voortschrijden van de afwijking vreten de villi het kraakbeen aan. Gewoonlijk wordt in deze phase van de ziekte het kraakbeen ook aan de basis door inwoekering van het been uit aangetast.De woekering van de synovia verraadt zich uitwendig door een zwelling van de gewrichtskapsel; ze kan gepaard gaan met een abnormaal grote productie van gewrichtsvloeistof (hydrops), gewoonlijk abnormaal van samenstelling, gekenmerkt door bijmenging van witte bloedlichaampjes en andere cellen, zoals men die ook aantreft bij ontstekingsvloeistoffen elders in het lichaam. Als reactie op deze verschijnselen kan men een ijler worden van het skelet (osteoporose) waarnemen, een herstelbare toestand. Vaak wordt ook het benige gewrichtseinde aangevreten, soms met „happen” (bij de jicht bijv!), soms meer gelijkmatig. Een normale reconstructie hiervan ziet men, behalve een enkele maal bij de jicht, vrijwel nooit.
Wel ziet men als reactie op de benige en kraakbenige veranderingen in een latere phase van de aandoening een onregelmatige verdikking (sclerosering) van het skelet, naast benige woekeringen van de gewrichtseinden. Soms wordt het kraakbeen geheel door been vervangen en ontstaat er een benige verbinding tussen de oorspronkelijk door kraakbeen gescheiden skeletstukken, een toestand die men benige verstijving (ankylose) noemt. Een verstijving kan ook het gevolg zijn van littekenschrompeling van de gewrichtskapsel, volgende op de acute ontstekingsphase, fibreuze ankylose.
Het omliggende spierweefsel verdwijnt gedeeltelijk door vermindering van functie, en ook wel als een rechtstreeks gevolg van de ziekelijke prikkel; soms ziet men ook verdunning van de huid en het onderhuidse bindweefsel (atrophie). De aanvreting van het kraakbeen, de schrompeling van de gewrichtskapsel, de verslapping der banden en het gedeeltelijk wegvallen van de regelende kracht der spieren geeft aanleiding tot dwangstand der gewrichten in abnormale buig- of strekhouding (contractuur), tot zijdelingse afwijking der skeletstukken (deviatie) of tot het gedeeltelijk of geheel contactverlies der kraakbeenoppervlakten (subluxatie of luxatie). Het aspect der gewrichten wordt bepaald door wisseling in aantal en intensiteit der beschreven symptomen, afhankelijk van de ziekteoorzaak en de ernst van de aandoening. Zo kan men pijnlijkheid bij druk en bij beweging, toeneming van de omvang van het gewricht, deels bepaald door kapselzwelling, deels door vochtophoping, naast misvorming door standafwijking in verschillende graad constateren.
Op de röntgenopname ziet men in de eerste plaats afwijkingen aan het benige skelet, aangezien kraakbeen voor deze stralen doorgankelijk is en dus geen schaduw op de röntgenfoto geeft. Versmalling van de „lege” ruimte tussen de skeletstukken geeft indirect een aanwijzing van versmalling, dus aantasting van het kraakbeen. Het benige skelet vertoont vrij volledig de beschreven symptomen als osteoporose, aanvreting, woekering en verandering van beenstructuur. Men kan de gewrichtsziekten indelen naar de aard van de schadelijke prikkel, die de aandoening veroorzaakt.
A. ONTSTEKINGEN OF ONTSTEKINGSACHTIGE AFWIJKINGEN
Deze zijn soms vluchtig, herhaaldelijk zich alleen uitend in pijnlijkheid en stijfheid (arthralgie), waarbij vorm en functie van de aangetaste gewrichten zich geheel herstellen. Zo bijv. tijdens of na griep, dysenterie, in de tropen tijdens de dengue (knokkelkoorts) enz. Dergelijke vluchtige, soms zeer heftige gewrichtsaandoeningen ziet men ook bij overgevoeligheidsaandoeningen als de serumziekte en tijdens andere allergische toestanden. Soms is de infectieuze gewrichtsaandoening ernstiger; dan geeft zij aanleiding tot een min of meer ingrijpende stoornis in vorm en functie van het gewricht (arthritis). Bij de sepsis (bloedvergiftiging), waarbij gewoonlijk strepto- en staphylococcen de verwekkers zijn, kan de vochtophoping in het gewricht (exsudaat) etterig worden.
Vaker ziet men deze vorm van arthritis na een ongeval, waarbij het gewricht een open verbinding krijgt met de buitenwereld en bij een beenmergontsteking (osteomyelitis) in de buurt van het gewricht. De tuberculeuze arthritis (z beenen gewrichtstuberculose) is een ander voorbeeld van specifieke gewrichtsontsteking. De arthritis in het verloop van een gonorrhoe gaf vroeger nogal eens aanleiding tot een benige verstijving; de moderne behandeling van deze ziekte voorkomt dit vrijwel steeds. Luetische gewrichtsafwijkingen komen, behalve in het eerste stadium, in alle stadia van de syphilis voor.
In het tweede stadium ziet men nogal eens vochtophoping in het gewricht, vaak beiderzijds in de knieën gelocaliseerd, soms over tal van gewrichten verspreid (polyarthritis). De luetische naziekte, de tabes dorsalis (ruggemergstering) kan aanleiding geven tot groteske woekeringen en destructies en belangrijke standsveranderingen, vaak met opvallend goede beweeglijkheid der gewrichten en betrekkelijk weinig pijn. Deze afwijking hoort thuis in de groep van de zgn. neurotrophische gewrichtsaandoeningen, waarbij stoornis in de geleiding der gevoelsprikkels (sensibiliteitsstoornis) en misschien ook veranderingen in voeding van het gewricht en omgeving debet zijn aan de enorme veranderingen. In deze categorie behoort ook de arthritis bij syringomyelie.
De diagnose van de infectieuze arthritis wordt in het algemeen gesteld door het aantonen van de bacteriële verwekker in bloed en (of) gewrichtsvloeistof, of door serologische reacties op stoffen in het bloed, die tegen deze verwekkers zijn gericht. Soms kan men door microscopisch onderzoek van een stukje gewrichtskapsel (gewrichtsbiopsie) kenmerkende weefselveranderingen of de verwekker zelf aantonen. Toch is dit betrekkelijk zeldzaam, want in de eerste plaats zijn de bacteriën in het gewricht meestal niet talrijk en in de tweede plaats is de reactiemogelijkheid van het gewricht vrij beperkt, zodat op verschillende schadelijke prikkels vrij eenvormig wordt gereageerd. De acute en chronische rheumatische gewrichtsontstekingen (z rheuma) lijken in haar verloop en uiterlijke verschijningsvorm het meest op deze arthritiden, met dien verstande dat zij nooit aanleiding geven tot verettering en dat men geen verwekker in gewrichtsvloeistof of bloed kan aantonen.
B. STOFWISSELINGSZIEKTEN kunnen eveneens de gewrichten aantasten. De jicht is daar een voorbeeld van; zij geeft aanleiding tot allerhevigste, zeer acute aanvallen van gewrichtspijn en gewrichtszwelling, vaak in de grote teen, in den beginne zich volledig herstellend, later irreparabel.
De alkaptonurie en bepaalde stoornissen in de interne secretie, zoals een verlaagde of ook een verhoogde schildklierwerking kunnen eveneens gewrichtscomplicaties veroorzaken.
C. DEGENERATIEVE AFWIJKINGEN. Het gewrichtskraakbeen is in bijzondere mate aan slijtage onderhevig en niet vatbaar voor herstel, zoals boven reeds werd vermeld. Deze slijtage begint reeds op vrij jeugdige leeftijd, omstreeks het dertigste jaar, en in de hogere leeftijdsklassen vindt men er steeds tekenen van. Deze gewrichtsafwijking, die dus primair in het kraakbeen zetelt, kan aanleiding geven tot een reactie van de synovia vooral aan de randen, en ook de benige gewrichtsuiteinden prikkelen tot de vorming van gewoonlijk vrij spitse been woekeringen [osteophyten). Verder kan de structuur van het benige gewrichtseinde haar regelmatig karakter verliezen, enigermate gedesorganiseerd worden, een afwisseling vertonen van blazige ophelderingen en verdikkingen. Er kunnen ten dele door het afbreken van osteophyten, kraakbenige of benige losse stukjes in het gewricht komen, zgn. gewrichtsmuizen. De functie kan zeer behoorlijk blijven en vaak is er een wanverhouding tussen vrij belangrijke röntgenologische veranderingen en de goede beweeglijkheid van het gewricht. Er kunnen zich echter ook stoornissen voordoen in de vorm van pijn, stijfheid, kapselzwelling en vochtophoping in het gewricht. In tegenstelling met de ontstekingsachtige gewrichtsafwijkingen is de algemene toestand gewoonlijk niet gestoord en beperkt de aandoening zich meest tot het gewricht zelf. Men spreekt in deze gevallen van arthrosis deformans, d.w.z. een tot misvorming aanleiding gevende gewrichtsdegeneratie, en niet van een arthritis, want in de uitgang itis zit het begrip ontsteking.
In het algemeen ontstaat deze afwijking bij een wanverhouding tussen de weerstandkracht van het skelet en zijn belasting; men ziet de arthrosis, ook bij de min of meer normale ouderdomsslijtage, bij voorkeur ontstaan in gewrichten die aan bijzondere belasting zijn blootgesteld. Soms doen deze afwijkingen zich tamelijk vroeg en min of meer gegeneraliseerd voor; er zijn redenen deze categorie onder rheumatische gewrichtsafwijkingen onder te brengen, zoals ter plaatse nader uiteengezet wordt.
Vermindering van weerstand van het gewricht kan op verschillende oorzaken berusten. Zo kunnen in een ontstoken gewricht na verloop van tijd degeneratieve verschijnselen ontstaan, mits het gewricht nog bewegingsmogelijkheid bezit, want voor de ontwikkeling van arthrosis deformans is functie noodzakelijk.
De ziekte ontwikkelt zich ook vaak bij statische wanverhoudingen, zoals bij platvoeten, Ook X-knieën (genua vara of genua valga), standsveranderingen van de heupen, bijv. bij aangeboren subluxaties of luxaties, waarbij de heupkop gedeeltelijk of geheel het verband met de gewoonlijk platte heupkom verloren heeft, een familiaire afwijking. Bij een te grote of te kleine hoek tussen hals en lichaam van het dijbeen waarbij men, als bij de knie, spreekt van coxa valga en coxa vara, of bij een te diepe heupkom. Ook standsveranderingen van de wervelkolom als abnormale krommingen (kyphosen en lordosen) en zijdelingse afwijkingen (scoliosen) bevorderen in dit skeletgedeelte de arthrosis deformans (spondylarthrosis of spondylosis def).
In al deze gevallen heeft men te doen met een abnormale verhouding tussen de corresponderende kraakbeenvlakten, waardoor het gewricht niet optimaal functionneert en bij normale belasting de voorwaarde voor arthrosis deformans geschapen is. Maar ook bij oorspronkelijk normale gewrichten kan de aandoening zich ontwikkelen bij te zware belasting, bijv. door vetzucht, of wanneer in het climacterium van de vrouw, slapte van het steunweefsel, die zich dan ook verraadt door spataderen, aambeien en verzakkingen, al of niet gepaard gaat met vetzucht. Zware statische arbeid, vaak in ongunstige houding, als bij havenarbeiders en mijnwerkers, geeft door overbelasting vaak aanleiding tot arthrosis deformans. Er is echter in al deze gevallen geen rechtlijnig verband tussen het veroorzakend moment en het ontstaan van de arthrosis deformans.
Zo ziet men soms belangrijke statische wanverhoudingen zonder dat er zich een arthrosis deformans ontwikkelt, of zonder dat een bestaande arthrosis deformans klachten van betekenis geeft. Hierop zal bij de behandeling van de rheumatische afwijkingen nader worden ingegaan. Wanneer na een ongeval het gewricht wordt beschadigd ontwikkelt zich vaak een arthrosis deformans. Ditzelfde gebeurt bij ziekten die met bloedingen in het gewricht gepaard gaan, zoals de haemophilie (hier bij voorkeur in de knieën).
In deze gevallen ziet men ook belangrijke aantastingen van het skelet.
D. AANGEBOREN AFWIJKINGEN en ontwikkelingsstoornissen van het skelet in zijn geheel, of van skeletgedeelten in de nabijheid van het gewricht, meest bij de groeischijven (epiphysen) gelocaiiseerd, kunnen secundair door statische wanverhoudingen de gewrichten beïnvloeden, bijv. de rhachitis (Engelse ziekte). Enkele ontwikkelingsstoornissen beïnvloeden het benige gewrichtsuiteinde en zo direct de gewrichtsstructuur. Zo de aseptische beennecrosen, die aanleiding geven tot versterf van beenweefsel tijdens de groei. Een voorbeeld daarvan is de heupziekte van Perthes, vooral bij jongens in de puberteit ontstaande, welke aandoening een sterke misvorming van de heupkop geven kan, en later arthrosis deformans.
Maar ook als de groei afgesloten is kunnen zich nog abnormale groeiverschijnselen voordoen, zoals de osteochondromatosis, waarbij soms vele kraakbenige of benige vormsels van verschillende afmeting in de gewrichtskapsel ontstaan, die in het gewricht afgestoten worden, zodat het gewricht dan op een zak met erwten kan gaan lijken. De osteochondritis dissecans, een aandoening vooral in de knieën voorkomend, geeft aanleiding tot herhaalde afstoting van kraakbeen met een schijfje been eraan in het gewricht.
Zoals uit het voorgaande blijkt kunnen de gewrichtsziekten één, enkele of vele gewrichten vluchtig of blijvend aantasten, kan de aandoening tot het gewricht beperkt blijven of de omgeving mede beïnvloeden, kan de algemene toestand al dan niet in mindere of meerdere mate lijden. Met al deze factoren dient bij de behandeling rekening te worden gehouden. Men zal uiteraard trachten de oorzaak te bestrijden, de moderne praeparaten (antibiotica) toepassen bij de specifieke infecties als sepsis, gonorrhoe of lues; bij de laatste ziekte komt ook de anti-luetische behandeling in aanmerking. Daarnaast zal men bij de ontstekingen of ontstekingachtige afwijkingen, als elders in het lichaam, rust toepassen, en de getroffen gewrichten min of meer immobiliseren.
Dit gaat zover dat men bij de tuberculose daartoe vaak een gipsverband aanwendt. Soms zal het nodig zijn langs chirurgische weg ontstekingsproducten of hinderlijke synoviawoekeringen of gewrichtsmuizen te verwijderen. Steeds dient er rekening mee gehouden te worden dat de functie van het gewricht beweging is, en rust vaak tot zeer ongewenste verstijving en spierzwakte aanleiding geeft. Voor zover en zodra de ontsteking dit toelaat dient men de rust te combineren met goed gedoseerde bewegingstherapie; de gulden middenweg is vaak smal en moeilijk te bewandelen.
Verhoging van de algemene weerstand is van veel belang bij die ziekten waar deze verminderd is.
Het bewegingsapparaat en ook de gewrichten bieden nog een bijzonder aangrijpingspunt voor de behandeling, doordat warmte in verschillende vormen het ontstekingsachtige proces gunstig beïnvloeden, de pijn verminderen en de functie verbeteren kan. Hier ligt een der aangrijpingspunten voor de physische therapie.
De localisatie van de aandoening is van belang voor de behandeling. De steunende gewrichten als voeten, knieën, heupen en wervelkolom moeten ontlast worden, hun statiek door operaties, bandages, vermagering of regeling van de levenswijze (fietsen is vaak beter dan lopen!) verbeterd worden. Aan de gewrichten van de bovenste lichaamshelft, die de vrije beweging verzekeren, dient een zo gunstig mogelijke uitgangsstand voor de functie gegeven te worden, terwijl de excursie der gewrichten en de kracht der beweging door passieve mobilisatie en oefening optimaal gemaakt moet worden. De kleine gewrichtjes der vingers stellen daarbij weer andere eisen dan bijv. de schouders.
Het is verder zo, dat de aard van het gewricht bepalend is voor zijn vorm, en gezamenlijk zijn deze factoren weer verantwoordelijk voor de differentiatie der gewrichtsafwijkingen binnen het kader van een bepaalde gewrichtsaandoening. Men kan in het algemeen zeggen, dat naast de algemene eisen waaraan een behandeling dient te voldoen, de gewrichten speciale constellaties bieden, welke een eigen oplossing vragen.
DR G. VAN DAM
Lit.: Comroe, Arthritis and allied conditions Lea and Febiger (4de dr. Philadelphia 1949); Kenneth Stone, Diseases of the joints and rheumatism, (New York 1947); D. H. Collins, The pathology of articular and spinal diseases (London 1950).
