(melkklier, mamma),
1. Anatomie en ontwikkelingsfysiologie
De zogklieren bij de vrouw liggen op de grote borstspier tussen de 3de en 7de rib. De borstklier bestaat uit twee weefselcomponenten, het epitheel- en het bindweefsel. Het epitheelweefsel vormt het kliersysteem dat bestaat uit gangen en secreterende delen, de alveolen; zowel de gangen als de alveolen bezitten een wand die bestaat uit een binnenste laag van kenmerkende epitheelcellen en een buitenste laag contractiele myo-epitheelcellen.
Het bindweefsel omvat het vetweefsel en het eigenlijke bindweefsel, dat verdeeld wordt in het losse reticulaire bloedvatrijke lobulaire weefsel dat het klierweefsel omringt, en daarmee de typische klierkwabjes vormt, en in een vezelrijk collageen perilobulair weefsel dat de kwabjes omgeeft en door tussenschotten afscheidt. De afvoerbuisjes, afkomstig van de verschillende kwabjes, monden uit in 12 tot 22 melkgangen of melkporiën (ductus lactiferi) die naar de tepel (papilla mammae, mamilla) toe convergeren. De tepels zijn omringd door een donkerder, 3-5 cm brede tepelhof of areola mammae. Aan de rand van de areola bevinden zich kleine knopjes, de klieren van Montgomery, d.z. een soort talgklieren, die de tepelhof vettig houden.
Eerst met de puberteit krijgen de borsten bij de vrouw haar volle ontwikkeling, niet altijd symmetrisch echter, terwijl zij bij de man nagenoeg even klein blijven als bij het kind. Zeer zelden ontwikkelen de klieren zich ook bij de man; men spreekt dan van gynaecomastie. Kort na de geboorte kunnen de borsten van de pasgeborene zwellen (mastitis neonatorum) en zelfs secerneren (lac neonatorum = heksenmelk). Van een ontsteking is hierbij geen sprake; het betreft een voorbijgaande storing in het hormonale evenwicht, door de geboorte veroorzaakt. Ook bij jongens komt dit voor.
Het werd proefondervindelijk vastgesteld dat deze volle ontwikkeling bij de vrouw berust op de aanwezigheid in optimale verhoudingen van beide eierstokhormonen, nl. het bronstverwekkend of oestrogeen hormon en het hormon uit het gele lichaam of progestogeen hormon. Oestrogenen bevorderen de ontwikkeling van de afvoerbuisjes terwijl progestogeen de differentiatie en de ontwikkeling van de alveolen in de hand werkt.
Het borstweefsel staat eveneens onder de hormonale invloed van de menstruele cyclus, hetgeen sommige verschijnselen hiervan, nl. de praemenstruele gevoeligheid en spanning verklaart.
Worden therapeutische oestrogenen aan kinderen of mannen toegediend, dan kunnen de borsten zich abnormaal sterk ontwikkelen en de tepelhof een donkerder pigmentatie gaan vertonen. De borsten resp. de tepels komen gewoonlijk bij de mens ten getale van twee voor, maar er kan een groter aantal borsten (polymastie) of ten minste tepels (polythelie of hyperthelie) tot 12 en meer aangetroffen worden op een lijn, de melkstreep of melklijst, die zich uitstrekt van de okselholte uit, waar ectopisch borstweefsel zonder afvoerbuisjes vaak voorkomt, tot in de liesstreek. Hyperthelie komt vooral voor bij Japanse vrouwen.
2. Functie
Van de eerste zwangerschapsmaanden af ondergaan de borsten onder invloed van de stijgende hormonproductie van het gele lichaam, eerst later van de moederkoek of placenta, een geleidelijke hypertrophie en de tepelhof wordt donkerder, terwijl de klieren van Montgomery sterker gaan uitpuilen. Na enkele weken kan reeds een waterig geelachtig vocht worden gevormd dat later dikker wordt, en eerst een paar dagen na de bevalling door gewone melk zal worden vervangen, ten minste indien de borst door de pasgeborene wordt geledigd. Dit vocht, vóórmelk, biest of colostrum genaamd, bevat de typische colostrum-lichaampjes, 0,001-0,025 mm in doorsnede; dit zijn afgestoten epitheelcellen die vettig zijn ontaard. Het colostrum bevat meer eiwit en zouten dan de melk maar is vetarmer, terwijl het suikergehalte nagenoeg gelijk is; het werkt laxerend.
Indien bij een eerstzwangere de foetus in utero afsterft, krijgt het colostrum een gewijzigd uiterlijk zodat het op melk gaat lijken en zo de diagnose van afsterven der vrucht komt staven. De eigenlijke melksecretie is eerst mogelijk als het lactogeen hormon uit de voorkwab van het hersenaanhangsel of hypophyse in werking treedt nadat de placenta is uitgestoten. Dit hormon, prolactine genaamd, schijnt door het hoge gehalte van het zwangere organisme aan placentaire oestrogenen te worden geremd: bij achterblijven van levend placenta-weefsel na de geboorte komt de melksecretie niet op gang, ook niet wanneer grote hoeveelheden oestrogenen worden toegediend, bijv. indien de pasgeborene sterft of als het zogen voor de moeder ongewenst is.
Het zogen zou voor de moeder nuttig zijn in zoverre het de involutie van de baarmoeder na de baring versnelt. De tepels vormen een zeer gevoelige reflexogene streek, hetgeen te verklaren is door de aanwezigheid van talrijke tastlichaampjes: het zogen is de beste prikkel voor een behoorlijke zogsecretie, maar psychische invloeden zijn hier ook van groot belang: het bekijken van de mooie baby en zijn aanwezigheid aan de zijde van de moederlijke sponde kunnen de tepel, net als het rechtstreeks prikkelen ervan, in erectie brengen en de zogsecretie in gang brengen. Afwijkingen van de tepels, nl. platte of ingetrokken tepels, veroorzaken soms moeilijkheden bij het zogen, die eventueel door het gebruik van een tepelhoedje of het kunstmatig ledigen van de borsten met een glazen zuigpompje of met een electrische melkpomp zijn te verhelpen. Dit verhindert de gevreesde zogstuwing, waarbij harde, pijnlijke knobbels in de borstklieren ontstaan en soms een matige koortspiek (melkkoorts).
Onvoldoende lediging daarentegen doet de zogsecretie snel afnemen. Afnemende secretie en zelfs volledig opdrogen van het zog wordt ook waargenomen wanneer de vrouw gaat menstrueren of indien een nieuwe zwangerschap volgt.
Hoeveelheid en kwaliteit van de moedermelk veranderen naar gelang van de wisselende behoeften van de zuigeling maar meestal neemt de hoeveelheid af na 6-12 maanden, zodat bijvoeding of uitsluitend kunstmatige voeding is aangewezen. Agalactie is een volkomen tekortschieten van de melkproductie; hiertegen worden verschillende maatregelen en middelen aangeprezen, nl. galactagoga waaronder de laatste tijd het gezuiverde prolactine (luteotrophine), maar het succes is in de regel matig. Melkvloed,zogvloed of galactorrhoe is een tè sterke zogafscheiding die verzwakking en nutteloos verlies aan waardevolle eiwitten veroorzaakt; hij kan met oestrogenen worden bestreden; de vroeger gebruikte drukverbanden en andere middelen zijn dan overbodig. Tepelkloven maken het zogen zeer pijnlijk en bieden de gelegenheid tot het binnendringen van verscheiden kiemen, waarvan een borstontsteking het gevolg kan zijn: deze kloven bloeden wel eens bij net zogen hetgeen valse melaena (bloederige stoelgang, zie bloeding) kan veroorzaken. Zindelijkheid, het vermijden van aanraking der tepels met niet ontsmette vingers, en het gebruik van licht antiseptische of bacteriostatische stoffen zoals sulfonamides en penicilline-poeder zijn de beste middelen om borstontsteking te voorkomen. Het penselen van de tepels gedurende de zwangerschap met een 5 pct tannine oplossing in glycerine-alkohol, versterkt de weerstand der tepels en voorkomt het zich voordoen van korsten. Ontstaan toch kloven, dan kan de pijn worden gelenigd met anaesthetiserende oplossingen of poeders.
Voor de pasgeborene, behoudens zeldzame uitzonderingen door de arts vast te stellen, is de borstvoeding nog steeds de ideale voeding die het laagste sterftecijfer geeft. De uitnemende plaats door Nederland bekleed in de wereldstatistiek voor kindersterfte beneden 1 jaar is grotendeels te danken aan de uitbreiding der borstvoeding onder de bevolking van dit land.
3. Aandoeningen van de borsten
Ontsteking van de borst of mastitis ontstaat doorgaans in aansluiting aan het zogen; het komt soms epidemisch voor in kraaminrichtingen waar tevens impetigo neonatorum (een etterige huidontsteking der pasgeborenen) heerst. De ingangspoort van de besmettende kiem, in de regel een staphylococ, zijn de tepelkloven. De symptomen zijn: koorts, soms hevig en met rillingen gepaard, zodat aan kraamkoorts kan worden gedacht, daarna komt een pijnlijke zwelling van de hele borst of van een gedeelte er van, en na enkele dagen roodheid. Indien de besmetting niet tijdig, bijv. met penicilline wordt bestreden, vormt zich een absces dat soms in de diepte is gelocaliseerd. In dit stadium moet de etter worden afgevoerd door radiaire insneden; niet-radiaire insneden kunnen melkfistels veroorzaken ten gevolge van het doorsnijden van een dikke melkgang. Penicillinetherapie kan het opensnijden van de abscessen overbodig maken; de etter kan worden uitgezogen en door penicillineoplossingen vervangen.
Bij panmastitis, d.i. als beide borsten zwaar ontstoken en min of meer necrotisch zijn, kan de toestand levensgevaarlijk worden, ten minste vóór het gebruik van penicilline. Mastitis kan chronisch worden, maar dan moet eventueel aan een tuberculeuze oorsprong worden gedacht, met name indien fistelgangen blijven bestaan: bij deze laatste toestand is amputatie de enige therapie.
Tumors van de borsten zijn goedaardig of kwaadaardig (kankers). Onder de goedaardige gezwellen rangschikt men de adenomen, of goedaardige woekeringen van het klierweefsel, die ook bij jonge vrouwen voorkomen in de vorm van duidelijk begrensde, soms licht pijnlijke, harde knobbels, die nooit met de huid of de tepel vergroeid zijn en volstrekt ongevaarlijk, hoewel zij een enkele keer op latere leeftijd ontaarden, zodat het dikwijls wenselijk is ze operatief te verwijderen; de fibromen en fibroadenomen ontstaan uit een woekering van het bindweefsel, of van een combinatie van klier- en bindweefsel. De kwaadaardige gezwellen of kankers van de borst kunnen microscopisch tal van aspecten vertonen en ontstaan meestal uit klierweefsel (carcinoma) of bindweefsel (sarcomen). Zij komen bijzonder veelvuldig voor tussen 40 en 50 jaar en zijn een der frequentste kankers bij de vrouw. In 75 pct der gevallen is het voelen van een knobbel het eerste wat de vrouw merkt, terwijl pijn slechts in 6 pct der gevallen, een algemene zwelling van de betrokken borst in 5 pct en andere symptomen als intrekking van de tepels, klieren in de okselholte, bloeding uit de tepel, enz., ieder in 2-0,2 pct der gevallen het eerste teken waren. Men onthoude dat 50 pct der borstbloedingen op kanker berusten.
Blijft behandeling achterwege, dan is het verloop noodlottig, soms zeer snel, bijv. bij zwangeren met de zgn. mastitis cancerosa, soms daarentegen zeer traag, zoals bij de scirrheuze vorm. De behandeling is hoofdzakelijk heelkundig en moet zeer radicaal zijn, d.i. met verwijdering van alle klieren uit de oksel en zo nodig onder het sleutelbeen, eventueel met vóór- en/of nabestraling met Röntgenstralen. Zo bereikt men ca 50 pct blijvende genezingen na een contrôletijdvak van 5 jaar. Is operatie niet mogelijk, dan moet men soms volstaan met de ontwikkeling te remmen met behulp van diverse hormonale praeparaten. Castratie of de spontane menopause schijnen het verloop te vertragen.
4. Behalve de melkproducerende functie moet men aan de borsten een geslachtelijke rol toeschrijven daar zij een secundair geslachtskenmerk vormen. Zij zijn een der sieraden van het vrouwelijk lichaam en bezitten voor het andere geslacht een sterke aantrekkingskracht. Daarom tracht men enerzijds bij gebrekkige ontwikkeling door allerlei kunstmiddelen het normale uiterlijk op te wekken, terwijl anderzijds diegenen die het sexuele willen onderdrukken, haar ontwikkeling trachten te remmen of ze zelfs amputeren of verminken, zoals bij de Skopten geschiedt. De aesthetische criteria zijn zeer wisselvallig en de opvattingen van de volkeren verschillen in dit opzicht zowel in de ruimte als in de tijd.
PROF. DR J. A. SCHOCKAERT
