Wat is gezondheid?
Oppervlakkig bezien is de betekenis van het woord gezondheid voor iedereen duidelijk. Maar wie wat dieper graaft naar de betekenis ervan, komt tot de ontdekking dat de inhoud die men aan het begrip toekent, sterk uiteenloopt, zelfs binnen dezelfde cultuurkring. Er bestaat een belangrijk verschil van mening over de uitgebreidheid van de betekenis van gezondheid.
Niet weinigen hebben de neiging om die betekenis zo beperkt mogelijk te houden en er niet meer onder te laten vallen dan: het afwezig zijn van ziekte. Tegenover deze beperkte, enge definitie bestaat een veel ruimere opvatting over de betekenis van gezondheid, die in de ‘definitie’ van de World Health Organization (WHO) als volgt onder woorden wordt gebracht: een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welbevinden.
Een andere tegenstelling is, dat enerzijds gezondheid wordt opgevat als een eigenschap van het persoonlijk bestaan, terwijl anderzijds de opvatting wordt verdedigd dat gezondheid (tevens) een hoedanigheid is van situaties en groepen mensen (b.v. een bevolking).
Een derde accentverschil treedt aan de dag, als de een gezondheid beschouwt als iets dat men op elk moment kan vaststellen (het statisch gezondheidsbegrip), terwijl een ander gezondheid beschouwt als iets dat in een ontwikkelingsproces steeds opnieuw nagestreefd moet worden (het dynamisch gezondheidsbegrip).
Voorlopig zijn er voldoende aanwijzingen om als centraal element in de betekenis van gezondheid te nemen: gezondheid is het zich welbevinden in de wereld. Dit welbevinden heeft een subjectief en een objectief aspect. Het subjectieve aspect is de persoonlijke opvatting van iemand omtrent de toestand waarin hij zich bevindt. In dit verband worden termen gebruikt als fitheid, zich lekker voelen. Het objectieve aspect omvat alle factoren die het individu zelf, maar ook anderen - en dikwijls beter kunnen vaststellen en die mogelijk zijn bestaan kunnen begunstigen of bedreigen. In het algemeen is het zo dat het subjectieve aspect het meest te maken heeft met de kwaliteit van het bestaan: levensdoel, verwachtingen van het leven, levensperspectief. Het objectieve aspect heeft meer betrekking op de kwantiteit van het bestaan, zoals levensduur en levensverwachting.
Relatie mens—milieu Bij een analyse van gezondheidsproblemen moet men de begunstigingen en bedreigingen van het gezonde bestaan bestuderen, alsmede de mogelijkheden om de begunstigingen te verwezenlijken en de bedreigingen op te heffen, of indien dit niet mogelijk is leren ermee om te gaan.
Daarbij onderscheidt men drie deelgebieden:
1. de eenheid van het menselijk individu als lichaam: het denkende, voelende, handelende wezen van vlees en bloed. Dit lichaam is gedurende de levensloop aan veranderingen onderhevig (b.v. veroudering);
2. de hem omgevende ruimte (gewoonlijk aangeduid met termen als milieu, omgeving, wereld, situatie), waarmee hij onafscheidelijk verbonden is;
3. het grensgebied tussen het lichaam en de omgeving van het individu. In dit grensgebied speelt zich de wisselwerking tussen het lichaam en zijn omgeving af. Deze wisselwerking is zowel aan het lichaam als aan zijn omgeving merkbaar. Het lichaam reageert op de invloeden uit zijn omgeving (b.v. reflexen, wijder worden van de pupil bij minder lichtinval). In zijn omgeving is de wisselwerking merkbaar aan alle sporen en ingrepen van het individu in zijn omgeving (b.v. afvalstoffen).
Het milieu nader geanalyseerd De omgevingsfactoren die van invloed zijn op gezondheid van mensen, kunnen in twee grote categorieën worden onderverdeeld, nl. naar hun aard en naar hun effect. De aard van de beïnvloedingen die een mens kan ondergaan is in te delen in: fysische (stralingen), chemische (zowel voedingsstoffen als toxische stoffen) en mechanische (inwerking van krachten, zoals bij pletten, knellen, snijden, vallen). Deze invloeden kunnen het menselijk lichaam op elke willekeurige plaats treffen. Naast deze factoren van stoffelijke aard zijn er onstoffelijke factoren die de mens via de zintuigen informatie verschaffen over de wereld om zich heen: kleuren, geuren, aanrakingen, vormen enz. Dit noemt men ook wel de informatieve beïnvloedingen. Met deze informatie bouwt de mens zijn wereldbeeld op, waaruit hij zijn herinneringen put en waaruit verwachtingen omtrent wat er in de (naaste) toekomst zal gebeuren, ontstaan.
Het verschil tussen de fysische, chemische en mechanische beïnvloedingen (materiële beïnvloedingen) enerzijds en de informatieve beïnvloedingen anderzijds is duidelijk. (Het maakt nogal wat uit of men een drukletter leest informatieve beïnvloeding - of dat men drukinkt in het oog krijgt materiële beïnvloeding.) Toch zijn de stoffelijke en onstoffelijke factoren nauw aan elkaar verbonden. Zo wordt geluid overgebracht door mechanische trillingen van de lucht. Deze mechanische trillingen zetten zich voort via het trommelvlies tot in het binnenoor. Daar worden de trillingen overgedragen aan zenuwcellen, die ze op hun beurt vertalen in elektrische stroompjes. Deze gaan via de gehoorzenuw naar de hersenen, waar de verwerking plaatsvindt en men weet wat men hoort.
Tabel 1. Voorbeelden van omgevingsfactoren, gerangschikt naar aard en mogelijk effect.
effect beïnvloeding materieel informatief begunstigingen voedingsstoffen, kleding woning, drinkwater, zonlicht plezierige geuren, mooie muziek, bevredigende arbeid, vriendelijke blik bedreigingen radioactieve straling, giftige stoffen, pathogene micro-organismen stank, hinderlijk lawaai, boze blik, werkloosheid De effecten van de beïnvloedingen die een mens kan ondergaan zijn in te delen naar hun betekenis voor de persoonlijke menswording: begunstigende factoren en bedreigende factoren. De indelingen zijn naar aard en effect bijeengebracht in tabel 1. Daarbij moet men bedenken dat het oordeel over het begunstigende of bedreigende effect van een beïnvloeding nooit geheel objectief is. Dat hangt mede af van de plaats die iemand aan gezondheid in het leven toekent en aan de prioriteiten die hij ten aanzien van een aantal waarden in zijn leven stelt.
De omgeving van de mens verandert in de loop van zijn leven voortdurend. Het is daarom vrijwel onmogelijk om de omgeving van de mens in haar geheel te beschrijven. Om praktische redenen wordt die omgeving ingedeeld in een aantal deelsituaties. Sommige daarvan blijven vrij gelijk en bestaan over langere tijd (b.v. gezin, arbeid, vriendenkring). Andere zijn incidenteel en eenmalig of doen zich min of meer frequent voor (b.v. een concert, voetbalwedstrijd, feestmaaltijd). De verschillende deelsituaties grijpen in elkaar.
Bij de onderverdeling is vnl. uitgegaan van wat voor het individu dichtbij is, wat hem direct omgeeft: het maatschappelijk microniveau. Daarnaast heeft iedereen te maken met het mesoniveau, waarin zijn deelsituaties zijn ingebed: het bedrijf waar men werkt, de woonwijk, de leerinstellingen enz. Tenslotte is er een maatschappelijk macroniveau te onderscheiden, waarvan de grenzen nog ruimer liggen: land, multinational e.d.
Bij de beoordeling of een bepaalde deelsituatie gezond is, zijn de volgende vragen te stellen:
1. welke voor de gezondheid relevante omgevingsfactoren zijn karakteristiek voor deze situatie;
2. op welke maatschappelijke niveaus liggen de bronnen van deze factoren;
3. wie is verantwoordelijk voor het ontstaan of het blijven bestaan van bedreigende beïnvloedingen, wie heeft de macht om de situatie te veranderen: dat zijn de uiteindelijke beheerders.
Daarnaast kan men voorlopige beheerders of medebeheerders onderscheiden, waarvan de medewerking in ieder geval nodig is om de werkelijke machthebbers te kunnen aanspreken. In tabel 2 worden enkele eenvoudige voorbeelden gegeven van deelsituaties en hun beheerders. In het ene geval die van een arbeider die het gevaar loopt dat zijn gehoor achteruitgaat ten gevolge van het lawaai op de werkplek en die dag in dag uit te lijden heeft van een vitterige chef. In het andere geval gaat het om een vrouw of man die rugpijn krijgt van het werken aan een te laag aanrecht, omdat de hoogte ervan weliswaar aan de norm voldoet, maar niet in overeenstemming is met de lichaamslengte van de persoon die eraan werkt. Bovendien loopt zij/ hij het risico van een koolmonoxidevergiftiging doordat de geiser geen goede afvoer heeft.
Hoe werkt de omgeving in op de mens?
De mens krijgt de voor hem bedreigende stoffen binnen via verontreinigde lucht, verontreinigd drinkwater, voedsel dat afkomstig is van verontreinigde bodem, of hij ontvangt via zijn zintuigen een te groot aantal signalen.
De inwerking van de omgevingsfactoren op de mens doorloopt in het algemeen een bepaalde volgorde. Boven een bepaalde intensiteit van de omgevingsfactoren treden er in het lichaam functionele veranderingen op, zoals polsslagversnelling, verhoogde zweetsecretie, gevoelens van boosheid, geïrriteerdheid en stofwisselingsstoornissen. De omvang van de functionele veranderingen is een maat voor de intensiteit waarmee de omgevingsfactoren op het lichaam inwerken. Als deze intensiteit toeneemt, komt er een moment waarop deze functionele veranderingen structureel worden, d.w.z. resulteren in ziekte, vergiftiging, breuk of gebrek. De mate van inwerking van de omgevingsfactoren die functionele en/of structurele veranderingen veroorzaken, zijn voor ieder individu verschillend. Zo zijn sommige mensen overgevoelig voor bepaalde stoffen waardoor aandoeningen aan de luchtwegen kunnen ontstaan, b.v. bij astmapatiënten.
Een geringe hoeveelheid van zo’n stof is dan al voldoende om een structurele verandering te veroorzaken. Naast de intensiteit is ook de duur van blootstelling van belang. Bij kortdurende blootstelling is meestal sprake van een functionele verandering waarvan men spontaan kan herstellen, terwijl bij een langdurige blootstelling de kans op een structurele verandering toeneemt. Herstel daarvan zo het al optreedt vergt veelal meer inspanning, mede van deskundigen (artsen en anderen).
De omgevingsinvloeden die mensen in hun werk en thuis ondergaan, kunnen leiden tot min of meer ernstige afwijkingen. Voorbeelden hiervan zijn ongevallen op het werk of in en om het huis, vergiftigingen (o.a. koolmonoxidevergiftiging) en beroepsziekten. De invloed van het milieu, m.n. die van lucht-, water- en bodemverontreinigingen leidt in West-Europa (nog) niet tot structurele veranderingen.
Wel moet men aandacht schenken aan de functionele veranderingen ten gevolge van milieu-invloeden. Daarbij is het van belang onderscheid te maken tussen de inwerking van materiële beïnvloedingen enerzijds en die van informatieve beïnvloedingen anderzijds. Hoewel ook de functionele veranderingen ten gevolge van materiële beïnvloedingen ten dele in de sfeer van beleving liggen, kan toch gezegd worden dat hun effecten, m.n. de aard van de structurele veranderingen, vrijwel onafhankelijk van de wil en geaardheid van het getroffen individu tot stand komen. Een chemische stof bijt weefsel weg of veroorzaakt een vergiftiging, en radioactieve straling verwekt kanker zonder dat iemand daar invloed op kan uitoefenen. Het effect van informatieve beïnvloedingen daarentegen is altijd mede afhankelijk van de stemming en geaardheid van de persoon. Of iets als stank, lawaai of als onesthetisch voor het oog wordt ervaren, is afhankelijk van de betekenis die geur, geluid of beeld heeft voor de betrokkene en daardoor eventuele negatieve gevoelsreacties oproept.
Deze reactie kan zich manifesteren als geprikkeldheid, ergernis, misselijkheid, angst en allerlei andere functionele veranderingen. In tweeërlei opzicht kunnen dergelijke functionele veranderingen bij langdurige beïnvloeding de voorloper zijn van structurele veranderingen. In de eerste plaats verhoogt stress, die met de veranderingen gepaard gaat, de kans op hartaandoeningen of nerveuze spanningen. In de tweede plaats kan een negatief ervaren informatie een vast bestanddeel worden van het innerlijk van de mens. Een bepaald geluid of een bepaalde geur roept dan ook in andere situaties het gehele complex van symptomen (angst, ergernis, misselijkheid) weer op. Ook moet men rekening houden met de vrees voor gevaar. Het is van belang dat de veranderingen ten gevolge van informatieve beïnvloedingen, dit subjectieve zich-niet-welvoelen-in-de-wereld, even serieus genomen worden als de gemakkelijker vast te stellen veranderingen die het gevolg zijn van intensieve materiële beïnvloedingen.
Angst voor de bedreigingen van het milieu Met betrekking tot de reinheid van het milieu kan de bevolking twee typen reacties vertonen, die beide weinig doeltreffend zijn. Enerzijds valt er een onverschilligheid te bespeuren, die zich uit in het slordig omspringen met het milieu en in het toelaten dat grote vervuilers lucht, bodem en oppervlaktewater verontreinigen. Anderzijds ziet men acties en andere uitingen van ongerustheid, waarvan de omvang en heftigheid soms in geen verhouding staan tot het objectief aanwezige gevaar. Het feit dat ergens een of andere gevaarlijke stof (b.v. cadmium of dioxine) is gevonden, zegt op zichzelf niet voldoende. Pas wanneer men de vragen naar de concentratie van de stof, de grootte van de kans waarop de mens ermee in aanraking kan komen, heeft weten te beantwoorden, kan men als laatste vraag stellen: kan deze concentratie en deze mate van contact inderdaad (functionele en/of structurele) veranderingen bij de mens veroorzaken? Hierbij kan het instellen van een bevolkingsonderzoek heel nuttig zijn. Vaak laaien de emoties bij het onderzoek naar al of niet schadelijke werking van de stof bij de mens zo hoog op, dat de kans aanwezig is dat het onderzoek niet juist wordt geïnterpreteerd.
Openbaarheid van het onderzoek naar het hoe en waarom is dan ook een eerste vereiste. Bovendien moeten de onderzoekers begrip hebben voor de vaak sterk geëmotioneerde reacties.
Het onderschatten van de emoties kan veel tegenwerking veroorzaken. Er is in dergelijke situaties sprake van een storing in het subjectieve welbevinden. Hierdoor treden mogelijk functionele veranderingen op die niet worden veroorzaakt door de desbetreffende milieufactor, maar door de milieuproblematiek.
Bij het milieubeleid zal de overheid dus zowel rekening moeten houden met de onverschilligheid als met de overgevoeligheid van de bevolking ten aanzien van het milieu. Hier ligt een belangrijk terrein voor de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. [prof.dr.J. Kuiper] Tabel 2. Enkele voorbeelden van verschillende deelsituaties van personen en de mogelijke, bedreigende factoren daarin.
arbeider op werkplek man of vrouw in keuken microniveau beïnvloeding lawaai; vitterige chef te laag aanrecht; gevaarlijke geiser beheerder afdelingschef dominante partner, huiseigenaar mesoniveau beïnvloeding het ontbreken van sociaal beleid en welzijnsbeleid van het bedrijf onpraktische keukeninrichting van dat type huis beheerder directie woningbouwvereniging macroniveau beïnvloeding beleid van het concern Arbowet het ontbreken van voldoende ergonomisch en veiligheidskundig inzicht bij de huizenbouw beheerder raad van bestuur Rijksoverheid overheid die normen kan stellen
