of rheumatiek, begrip waaronder men een reeks aandoeningen samenvat, welke in hoofdzaak, maar niet uitsluitend, gelocaliseerd zijn in het bewegingsapparaat, d.w.z. dat gedeelte van het menselijk organisme, dat dient voor de verplaatsing van het lichaam in zijn geheel, of van de onderdelen daarvan t.o.v. elkaar. Het omvat de skeletstukken, in de gewrichten beweeglijk verbonden, de spieren, door pezen aan het skelet vastgehecht, en het bindweefsel.
Het geheel wordt bestuurd door het zenuwstelsel. Men onderscheidt zo drie grote afdelingen, nl. het gewrichts-, spier- en zenuwrheuma; in de Engels sprekende landen bestaat de neiging het rheuma der weke delen, min of meer samenvattend, met de naam fibrositis te betitelen, waarbij dan overwogen wordt, dat een aandoening van het bindweefsel daarbij van grote betekenis is.De rheumatische aandoeningen geven alle aanleiding tot pijn, stijfheid en bewegingsbeperking; bij het gewrichtsrheuma vindt men bovendien zwelling der gewrichten. Deze aandoeningen kunnen vluchtig, recidiverend of chronisch zijn, soms tot blijvende weefselveranderingen aanleiding geven; ettering ontstaat echter nooit en een bepaalde verwekker kan niet in het bloed of de gewrichtsvloeistof worden aangetoond.
Hoewel de oorzaak der aandoeningen onbekend is, lijkt het toch gerechtvaardigd de rheumatische aandoeningen als een bijeenhorend complex te beschouwen, zoals bij de beschrijving der afzonderlijke ziektebeelden blijken zal.
Het acute gewrichtsrheuma (poly-arthritis, rheumatica acuta) is een aandoening die vnl. op jeugdige leeftijd voorkomt. Meestal gaat één tot enkele weken een angina vooraf, veroorzaakt door een bepaalde groep van haemolytische streptococcen, en dan ontwikkelt zich een gewrichtsaandoening, waarbij de gewrichten zeer pijnlijk en gezwollen zijn en warm aan voelen. De gewrichtsaandoening is vluchtig, en verspringt van het ene gewricht, dat ondertussen weer vrij kan zijn, naar het ander, zit gewoonlijk wel in meerdere gewrichten tegelijk. In een groot deel der gevallen wordt het hart aangedaan (z hart, hartziekten), zowel de binnenste laag (endocarditis*) als de spierlaag (myocarditis) en het hartzakje (pericarditis*) zijn gewoonlijk aangetast; men spreekt dan van pancarditis.
Deze hartafwijkingen zijn ten dele vaak blijvend, in tegenstelling met de gewrichtsverschijnselen. De temperatuur is verhoogd en kan zelfs zeer hoog worden, tussen 41 en 42 gr (hyperpyrese), een levensgevaarlijke toestand. De patiënten zweten gewoonlijk sterk, ten dele ook door de toegepaste therapie met hoge doses salicyl. De aandoening neigt tot recidiven, soms met jaren tussenpauzen, gewoonlijk weer, vaak met een korter interval dan de eerste maal, na een angina. Men neemt aan, dat de haemolytische streptococcen, die zelf bij de rheuma-aanval niet in het bloed aantoonbaar zijn, bij constitutioneel voorbeschikte individuen het lichaam sensibiliseren, zodat na een vrij interval, waarin die sensibilisatie plaatsvindt, het acute gewrichtsrheuma uitbreekt. Ook bij de serumziekte*, een typisch allergische aandoening, kent men vluchtige arthritiden, optredend ongeveer 10 dagen na de sensibiliserende seruminjectie.
De sensibilisatie zou bij het rheuma nu niet veroorzaakt worden door een ingreep van buiten af, maar constitutioneel bepaald zijn. Voor de allergische genese pleit ook de pathologische anatomie: in het hart vindt men de zgn. knobbeltjes van Aschoff, dat zijn haardvormige weefselveranderingen tussen de hartspiervezels, die een grote gelijkenis vertonen met allergische veranderingen. Men vindt deze afwijkingen ook onder de huid, vooral bij uitstekende delen van het skelet, bijv. bij de buitenenkel en voor de knie, in de vorm van later weer verdwijnende knobbeltjes, de zgn. noduli van Meynet (rheumaknobbels) en alleen in die gevallen, waar ook een hartafwijking te constateren valt.
De behandeling omvat bedrust en toediening van salicyl, pyramidon, of onder bepaalde omstandigheden ook A.G.T.H. en cortison, hormonen van hersenaanhangsel en bijnierschors, waarvoor de onderzoekingen van Hench* grote belangstelling hebben gewekt. Door verwijdering van ontstoken tonsillen en eventueel ook door toediening van sulfadiazine of penicilline hetzij permanent, hetzij gedurende de perioden waarin angina veel voorkomt, kan men deze grotendeels voorkomen, en zodoende ook de aanval van het acute gewrichtsrheuma met zijn mogelijke hartcomplicatie.
Het chronische gewrichtsrheuma vertoont een geheel ander aspect, en toch bestaat er een zekere samenhang mee. Het is reeds lang bekend dat het acute gewrichtsrheuma, zij het dan vrij zelden, in de chronische vorm kan overgaan, en bovendien is door erfelijkheidsonderzoekingen vastgesteld, dat in families waar chronisch gewrichtsrheuma veel voorkomt de acute vorm meer voorkomt dan statistisch te verwachten zou zijn en omgekeerd.
Het chronisch gewrichtsrheuma (rheumatoïde arthritis, chronische polyarthritis) is een ziekte die bij vrouwen ongeveer driemaal zoveel voorkomt als bij mannen, en gewoonlijk op volwassen leeftijd begint. Na een voorstadium, dat soms lang kan duren, van lichte temperatuursverhoging, verhoogde bezinkingssnelheid*, vermoeidheid, vermagering en bloedarmoede beginnen gewoonlijk de gewrichtjes der vingers en tenen, soms ook de grotere gewrichten, pijnlijk op te zetten, en deze veranderingen zijn in principe niet vluchtig. Vaak schrijdt het proces voort, overgrijpend op vele andere gewrichten, de spieren nemen daarbij in omvang en kracht af, de huid wordt dunner en gaat vaak glanzen; ten slotte kan er door deze vorm van rheuma een zeer ernstige invaliditeit ontstaan. In de gewrichten spelen zich hierbij veranderingen af, zoals beschreven zijn bij de gewrichtsziekten*.
Ook bij deze ziekte ontstaan soms knobbels onder de huid, groter dan men ze bij het acute gewrichtsrheuma ziet, en van blijvend karakter.
Men heeft tegenwoordig in de goudbehandeling een therapie gevonden, die, mits men er vroegtijdig bij is, een behoorlijk resultaat kan opleveren. Maar dan dient deze gecombineerd te worden met een optimaal regime van rust en beweging. Te weinig beweging kan verstijving tot gevolg hebben, te veel: overbelasting en dientengevolge verergering van het ziekteproces. De nadruk moet worden gelegd op het feit, dat algemene maatregelen, welke er op gericht zijn enerzijds een goede houding van het lichaam en een optimale stand der gewrichten, anderzijds een zo groot mogelijke beweeglijkheid te verzekeren, in zekere zin de hoofdschotel van de behandeling zijn. Deze maatregelen vormen a.h.w. het frame, waarbinnen de medicamenteuze therapie eerst goed haar werking kan ontplooien. De uiteindelijke betekenis van A.C.T.H. en cortison voor de behandeling van deze aandoening staat nog niet vast; voorlopig zijn deze stoffen slechts zeer zelden aangewezen.
De rheumatoïde arthritis is een slepende ziekte met een wisselend beloop van verbeteringen en verergeringen, een aandoening welke ten slotte „uit kan branden”, maar vaak ook het gehele leven sluimeren blijft.
De spondylosis rhizomelica (spondylosis ankylopoetica) is een aandoening van de wervelkolom die vele factoren gemeen heeft met de rheumatoïde arthritis. Toch zijn er duidelijke verschillen: de spondylosis rhizomelica komt veel meer voor bij mannen dan bij vrouwen, het is een ziekte van de stam, nl. van de wervelkolom en de grote gewrichten, in tegenstelling met de rheumatoïde arthritis die een ziekte van de periferie is; de reactie op goud is minder goed dan bij deze ziekte, daarentegen reageert de spondylosis rhizomelica wel gunstig op Röntgenbestraling, waarmee bij de rheumatoïde arthritis niet veel bereikt wordt.
Deze ziekte, die zich vaak reeds aankondigt in het 3de decennium, vertoont de eerste röntgenologische verschijnselen in de gewrichten tussen de bekkenbeenderen en het heiligbeen, en is daardoor reeds vast te stellen in een stadium, dat de verschijnselen overigens niet zeer kenmerkend zijn. Wordt de Röntgenbestraling vroegtijdig toegepast, dan kan men vaak goede resultaten bereiken. De ziekte kan aanleiding geven tot zeer aanzienlijke verstijving. Ook deze ziekte, die een zeker erfelijk karakter heeft, vindt men in de families met acuut en chronisch gewrichtsrheuma meer dan statistisch te verwachten is.
De arthrosis deformans is een gewrichtsaandoening die primair berust op kraakbeendegeneratie, en een gevolg is van wanverhouding tussen belasting en weerstand van het gewricht.
De verminderde weerstand kan op allerlei oorzaken berusten (z gewrichtsziekten), men spreekt dan van secundaire arthrosis deformans. Er bestaat echter ook een primaire arthrosis deformans, waarbij op betrekkelijk jeugdige leeftijd en vaak in vele gewrichten de arthrosis deformans zich voordoet. Men moet in deze gevallen aannemen dat een zekere constitutionele kwetsbaarheid van het kraakbeen de verminderde weerstand tot gevolg heeft, waardoor een overigens soms normale belasting een arthrosis deformans tot gevolg kan hebben. Men vindt in deze gevallen, vooral bij vrouwen, de manifestaties bijv. ook aan de eindgewrichtjes der vingers, in de vorm van de zgn. knobbeltjes van Heberden. De patiënten zijn door deze misvormingen vaak ten onrechte verontrust, want deze aandoening leidt niet tot invaliditeit. Ook het gewrichtje tussen duim en handwortel wordt vaak aangedaan.
Onderzoekingen uit de laatste jaren hebben bewezen dat deze localisatie van de aandoening een erfelijk karakter draagt. De grote gewrichten als knieën, heupen en wervelkolom worden evenals de voeten vaak aangetast. Er bestaat een zeker verband tussen de arthrosis deformans en de rheumatoïde arthritis, want een combinatie van beide komt vaak voor.
Men ziet de arthrosis deformans van de knie veel bij vrouwen in de menopauze. Dit is ten dele te wijten aan het feit dat men bij deze vaak zwaardere vrouwen vaak een rheuma der weke delen vindt, zodat dus bij verminderde weerstand vermeerderde belasting komt, de voorwaarde voor het ontstaan van arthrosis deformans. Verder kan de arthrosis deformans, welke de soepele bewegingsafloop verstoort, op haar beurt oorzaak zijn van overbelasting van de spieren, en zo aanleiding geven tot spierrheuma.
Onder spierrheuma verstaat men kortere of langere perioden van pijn en stijfheid, waarbij de aandoening in bepaalde spieren gelocaliseerd is, welke drukgevoelig zijn, en bij betasten vaak drukpijnlijke verhardingen vertonen, zgn. myogelosen. Bepaalde vormen van spit berusten hierop, en verder komt deze aandoening vnl. voor in de spieren van billen, rug en schouders. Spierrheuma rondom de schouders is vaak gecombineerd met een aandoening van de slijmbeurzen, tussen het schoudergewricht en bedekkende spieren, waardoor de beweeglijkheid der schouders sterk gestoord kan zijn; men spreekt dan van een periarthritis, welke vaak ook een component vertoont van zenuwrheuma, een zgn. brachialgie, aandoening van de armzenuw. Het spierrheuma wordt behalve met pijnstillende middelen als salicyl gewoonlijk behandeld met verschillende vormen van warmte, massage en oefeningstherapie.
Onder zenuwrheuma, voorbeelden ischias* en brachialgie, verstaat men aanvallen van pijn, die uitstralen volgens het verloop van de zenuw, en o.a. aanleiding kunnen geven tot krachtsvermindering van de spieren welke door de aangetaste zenuw verzorgd worden, en tot stoornissen in het gevoel van de door de zenuw verzorgde huidgedeelten. Men ziet bij rheumatische patiënten deze neuralgiën vaak afwisselen met aanvallen van spierrheuma. Gewoonlijk heeft men bij ischias te doen met degeneratieve verschijnselen in de kraakbeenschijf tussen de wervels, een uiting van arthrosis deformans, waardoor deze druk kan uitoefenen op de zenuwwortels, die uit het ruggemerg treden. Het staat ook vast dat de ischias een zeker erfelijk karakter draagt. Ook bij brachialgie heeft men vaak te doen met een arthrosis deformans, in dit geval van de halswervelkolom.
Samenvattend kan gezegd worden, dat de rheumatische aandoeningen gekenmerkt zijn door een zekere constitutionele kwetsbaarheid van het bewegingsapparaat, waarbij het van nog onbekende factoren afhangt, of er zich een acuut of chronisch gewrichtsrheuma, eventueel een primaire arthrosis deformans met begeleidend rheuma der weke delen ontwikkelt. Deze opvatting van een zekere eenheid der rheumatische aandoeningen is zeker niet wetenschappelijk bewezen, maar zolang het tegendeel evenmin vaststaat, rechtvaardigt de ervaring ons deze stelling vast te houden.
Het rheuma dient beschouwd te worden als een volksziekte, 1. door de grote frequentie; statistieken uit verschillende delen der wereld wijzen uit dat ⅙ tot ⅕ van het totaal van het ziektegeld bestemd is voor lijders aan rheumatische afwijkingen, en dat deze ziekten verantwoordelijk zijn voor het meeste ziekteverzuim. Waaruit 2. de grote schadelijkheid van het rheuma voor het beroep blijkt. Het is waarschijnlijk dat bepaalde beroepsbezigheden ook zekere rheumatische afwijkingen kunnen bevorderen. 3. Het acute gewrichtsrheuma, gelukkig verminderend in frequentie, vormt door de hartcomplicatie een belangrijke doodsoorzaak, vooral op jeugdige leeftijd. 4. De invaliditeit ten gevolge van het chronische gewrichtsrheuma, die tientallen jaren duren kan, legt een zware last op gezin en gemeenschap. Vroegtijdig ingrijpen zal een gedeelte van die invaliditeit kunnen voorkomen. 5.
Woning, kleding en levensomstandigheden zijn van grote betekenis bij deze ziekte. Voorlichting, verbetering van woningtoestanden vormen een onderdeel van de rheumabestrijding.
Dit zijn enkele factoren, die mede de sociale betekenis van het rheuma bepalen. Het is vooral aan dr J. v. Breemen te danken, dat niet alleen in Nederland, maar ook internationaal de rheumabestrijding meer en meer belangstelling krijgt. Als uiting van die gezindheid breidt in Nederland de rheumabestrijding zich uit met medewerking van kruisverenigingen en overheid.
DR G. VAN DAM
Lit.: W. S. C. Copeman, Textbook of the Rheumatic Diseases (Edinburgh 1948); B. I. Comroe, Arthritis and Allied Conditions (Philadelphia 1949); W.
P. Holbrook en D. F. Hill, Rheumatische ziekten, Ned. bew. d. H. Colenbrander (Leiden 1952).
