(renes) zijn de organen, die de uiterst belangrijke taak hebben te zorgen voor een normale hoeveelheid en een normale samenstelling der lichaamsvochten. Zij doen dit door de afscheiding der urine, waarvan de hoeveelheid en samenstelling worden aangepast aan de omstandigheden.
Is er bijv. een tekort aan water, dan vormen de nieren heel weinig urine met een hoog gehalte aan opgeloste stoffen, dus met een hoog soortelijk gewicht; is er een overmaat aan water, dan neemt de hoeveelheid urine toe, terwijl het soortelijk gewicht daalt. Bijna alle onbruikbare en schadelijke eindproducten der stofwisseling worden uit het lichaam verwijderd met de urine; de voornaamste uitzondering is het koolzuur, dat door de longen wordt uitgeademd. Mineralen, die met de voeding zijn opgenomen, worden voor zover het organisme er geen behoefte aan heeft bijna uitsluitend uitgescheiden in de urine. Ook vele vreemde stoffen, die in het lichaam komen, zoals geneesmiddelen, worden door de nieren verwijderd. Op de functie van de nieren hebben de bloedsomloop en enkele endocriene klieren grote invloed.De mens heeft twee nieren, die bij de volwassene elk ca 150 g wegen, ongeveer 12 cm lang, 5 cm breed en 3 à 4 cm dik zijn, de vorm hebben van een boon, met een bolle buitenkant en een enigszins holle binnenkant en donkerbruinrood gekleurd. De nieren liggen ter weerszijden van de onderste borst- en de bovenste lendenwervels, vrij dicht onder het middenrif en achter de buikholte ; een groot deel van de voorvlakte der nieren wordt door het buikvlies bedekt. De rechter nier ligt gewoonlijk iets lager dan de linker. In het midden van de holle binnenzijde der nier bevindt zich de hilus renalis, d.i. de plaats, waar de takken van de nierslagader (arteria renalis) het orgaan binnendringen, waar de aderen het orgaan verlaten om zich te verenigen tot de vena renalis en waar, achter deze bloedvaten, het nierbekken ligt en overgaat in de urineleider (ureter). Ook zenuwen en lymphvaten bereiken de nier via de hilus. Elke nier ligt in een bed van vetweefsel en wordt omgeven door een gladde kapsel van vezelig bindweefsel, die zich bij gezonde nieren gemakkelijk laat verwijderen. Op een overlangse doorsnede onderscheidt men met het blote oog de ongeveer 7 mm brede, gestreepte en — bij bezichtiging met een loupe — tevens heel fijn gespikkelde nierschors, het gestreepte en iets anders gekleurde niermerg en het nierbekken (pelvis renalis of pyelum), dat met een aantal uitlopers, de nierkelken of calyces, dieper in het nierweefsel doordringt.
De van buiten naar binnen gaande streping der nierdoorsnede berust op het overwegende verloop der nierbuisjes en bloedvaten in deze richting; de fijne spikkeling van de schors wordt veroorzaakt door de glomeruli (zie onder). De schorssubstantie reikt op verschillende plaatsen tot het nierbekken toe; hierdoor wordt het merg verdeeld in een twaalftal kegelvormige lichamen, de nierpyramiden, waarvan de toppen, de papillae renales, tepelvormig in de genoemde nierkelken uitsteken. Het nierbekken heeft een inhoud van 7-10 cm3 en is bekleed met een slijmvlies, waarvan het epitheel dezelfde eigenschappen heeft als dat van de ureters en de urineblaas; het bestaat uit verschillende lagen van cylindrische cellen, bedekt door een aaneensluitende laag van kubische cellen. Bij rekking van het slijmvlies, door grotere vulling van blaas of nierbekken, worden de epitheelcellen platter en schuiven de cylindrische cellen uiteen, zodat zij bij maximale rekking van het slijmvlies, een enkele laag vormen. Klieren bevat dit slijmvlies niet.
Microscopisch onderzoek heeft geleerd dat de nier uit een groot aantal overeenkomstig gebouwde functionele eenheden, de zgn. nephronen, bestaat. Elke nier van de mens bevat ca 1 000 000 nephronen. Een nephron begint in de nierschors met een glomerulus of lichaampje van Malpighi, d.i. een kluwentje van haarvaten, dat omgeven wordt door een kapseltje met dubbele wand, de kapsel van Bowman. Deze formaties hebben zich ontwikkeld door het tegen elkaar in groeien van de bloedvatkluwens enerzijds en de blind gesloten nierbuisjes anderzijds. Elk vaatkluwen stulpte daarbij een nierbuisje in en werd ten slotte geheel door het eind van dat buisje omgeven, ingekapseld.
De binnenwand van de kapsel, die uit 1 laag van platte cellen bestaat, legt zich tegen de wand der haarvaten aan, die eveneens door een enkele laag van platte cellen wordt gevormd, terwijl de buitenwand van de kapsel zich voortzet in de wand van het nierbuisje (tubulus). Het bloed, dat door de glomeruluscapillairen stroomt, is dus van het lumen der kapsels gescheiden door een dubbele laag van zeer platte cellen, die waarschijnlijk geen van beide een aaneengesloten laag vormen, nl. de endotheelcellen der haarvaten en de kapselepitheelcellen, waar tussen in nog een dunne, wel aaneengesloten basale membraan ligt. Hoewel deze glomeruluscapillairen een zeer dunne wand hebben is de druk in deze vaten hoog. Er heerst nl. een slagaderlijke druk; zowel de vaten, die bloed naar de glomeruli toevoeren (vasa afferentia), als de afvoerende vaten (vasa efiferentia) zijn te beschouwen als slagadertjes. Door deze eigenschappen, een relatief groot oppervlak, een hoge druk en een dunne wand, zijn de glomeruli ideale plaatsen voor filtratie van het bloedplasma. De dunne scheidingswand tussen het bloed in de glomerulusvaten en de kapselruimte is doorlaatbaar voor alle bestanddelen van het plasma, behalve de eiwitten en enkele andere groot-moleculaire stoffen zoals cholesterol.
Het fikraat stroomt via de kapselruimte af naar het nierbuisje, dat verder een tamelijk ingewikkelde bouw heeft. Eerst komt een gedeelte dat sterk gewonden verloopt en waarvan de wand uit cubische cellen bestaat: proximale tubulus contortus. Hierop volgt een dun gedeelte met een wand van platte cellen, dat recht een eind in het merg dringt, dan met een haarspeldbocht terugkeert naar de buurt van de glomerulus, waar het epitheel weer cubisch wordt en het buisje opnieuw een aantal windingen maakt: lis van Henle en distale tubulus contortus. Vervolgens buigt de tubulus nogmaals in de richting van het nierbekken; verschillende nierbuisjes verenigen zich dan tot grotere verzamelbuizen, die op de papillae renales uitmonden in het pyelum.
Het bloed, dat langs de vasa efferentia de glomeruli verlaat, stroomt vervolgens door het haarvatennet, dat de tubuli omgeeft, en wordt afgevoerd door de vena renalis. De nieren worden zeer intensief met bloed doorstroomd. Per minuut stroomt er ca 1l bloed door de nieren van een volwassene, d.i. meer dan 3 maal het gewicht der nieren en ca 1/5 deel van al het bloed, dat per minuut door het hart wordt verplaatst. Per etmaal stroomt er dus ca 1500 l bloed door de nieren, met andere woorden al ons bloed passeert de nieren ca 300 keer per etmaal. In de glomeruli wordt 1/6 deel van het bloedplasma afgefiltreerd.
Aangezien 1 l bloed 600 cm3 plasma bevat, ontstaat er per minuut 120 cm3 glomerulusfiltraat, d.i. 175 l per dag. Dit glomerulusfiltraat is een ultrafiltraat; het bevat alle bestanddelen van het plasma behalve de eiwitten en enkele andere stoffen met grote moleculen. Die 175 l glomerulusfiltraat worden nu in de tubuli verwerkt tot 1 à 2 l urine. Hiertoe wordt 99 pct van het water teruggeresorbeerd, glucose en bicarbonaat worden voor bijna 100 pct teruggeresorbeerd, chloor, natrium en calcium voor 98 à 99 pct en soms nog meer. Dit is een actieve terugresorptie, waar de tubuli energie voor ontwikkelen en zuurstof voor verbruiken. Van andere stoffen, bijv. ureum, diffundeert een deel (als de hoeveelheid urine groot is ca 40 pct) passief met het water terug naar het bloed.
Weer andere stoffen worden echter door tubulaire secretie aan het filtraat toegevoegd, bijv. phenolrood, para-amino-hippuurzuur, perabrodil, penicilline. Een stof als perabrodil (diodrast) wordt dientengevolge zo snel uitgescheiden, dat het bloed, dat met een niet al te hoog perabrodilgehalte de nier binnenstroomt, deze geheel zonder perabrodil verlaat. Houdt men nu gedurende enige tijd met behulp van een intraveneus infuus het perabrodilgehalte van het bloed op een laag, constant niveau, en bepaalt men hoeveel perabrodil er in die tijd door de nieren wordt uitgescheiden, dan laat zich op eenvoudige wijze berekenen hoeveel bloed er intussen door de nieren is gestroomd. Men behoeft hiervoor slechts de uitgescheiden hoeveelheid perabrodil te delen door het perabrodilgehalte van het bloed. Dit quotiënt, berekend over 1 minuut, heet de perabrodil-clearance .en is een maat voor de bloedstroom door de nieren. Het begrip clearance wordt ook op andere stoffen toegepast en is van grote practische en theoretische waarde gebleken.
De „clearance” van een stof is i.h.a. te definiëren als de hoeveelheid bloed, die evenveel van die stof bevat als er in 1 minuut door de nieren wordt uitgescheiden. Kiest men een stof als inuline, die het glomerulusfilter vlot passeert, doch die niet wordt teruggeresorbeerd of terugdiffundeert en die ook niet door de tubuli wordt gesecerneerd, dan is de clearance van die stof een nauwkeurige maat voor glomerulusfiltratie. Hoewel van ureum een belangrijk en wisselend deel door de tubuli terugdiffundeert, is de urea-clearance een der nuttigste en meest gebruikte methoden geworden ter beoordeling van de nierfunctie.
Het glomerulusfiltraat is een ultrafiltraat van plasma en heeft een soortelijk gewicht (s.g.) van 1,010. In de proximale tubuli contorti wordt 80 pct van het water met opgeloste zouten op zodanige wijze teruggeresorbeerd, dat het s.g. en de zuurgraad onveranderd blijven; tevens wordt glucose geheel teruggeresorbeerd. In de distale tubuli contorti worden de concentratie en de zuurgraad der urine aangepast aan de behoeften van het lichaam. Gezonde nieren kunnen zowel urine vormen met een zeer laag s.g., bijv. 1,001, als met een hoog s.g., bijv. 1,030. De urine van ernstig zieke nieren, zoals schrompelnieren, heeft daarentegen altijd een s.g. van om en nabij 1,010. Laat men gezonde mensen 24 uur of langer dorsten (en ook geen soep, pap of vruchten gebruiken) dan bereikt de urine een s.g. van 1,028 of hoger. Deze zgn. concentratieproef heeft voor de geneeskunde grote betekenis.
De nieren zijn in staat een overmaat aan zuren uit te scheiden zonder verlies van base (vnl. natrium) i. doordat de distale tubuli H-ionen kunnen secerneren, die een deel van het Na, dat aan zwakke organische zuren gebonden was, vervangen. Dientengevolge en ook door de volledige terugresorptie van bicarbonaat wordt de urine vrij sterk zuur. Terwijl de PH van het bloedplasma en van het glomerulusfiltraat normaliter ongeveer 7,4 is en daar nooit veel van afwijkt, kan de PH der urine dalen tot 4,8. De phosphaten binden dan ook minder base dan in het plasma; 2. de distale tubuli kunnen een grote hoeveelheid ammoniak vormen uit aminozuren, hetgeen vooral van belang is voor de uitscheiding van sterke zuren zonder verlies van Na of K. Zo nodig wordt ook alcalische urine gevormd, waarbij de PH tot maximaal 8,0 kan stijgen; dit geschiedt door de overmaat base, die moet worden verwijderd, te binden aan bicarbonaat, dat onder deze omstandigheden dus niet volledig wordt teruggeresorbeerd.
Dank zij deze en dergelijke aanpassingen houden de nieren de hoeveelheid, de zuurgraad, de osmolaire concentratie en de chemische samenstelling van het bloedplasma binnen enge grenzen constant. Indirect wordt hierdoor de homeostasis der andere lichaamsvochten verzekerd.
Het zou ons te ver voeren om in bijzonderheden na te gaan hoe de genoemde aanpassingen zo precies kunnen worden geregeld; veel is daarvan trouwens nog onbekend. Daarom zij volstaan met de volgende opmerkingen: De terugresorptie van water wordt voor een groot deel geregeld door het antidiuretisch hormoon der hypophyse -achterkwab. Ontbreekt dit, dan ontstaat diabetes insipidus. Drinkt een gezond mens een grote hoeveelheid water, dan volgt spoedig een geringe daling van de osmotische concentratie der lichaamsvochten; de productie van antidiuretisch hormoon wordt dan tijdelijk stopgezet en na ongeveer 20 minuten volgt een grote uitscheiding van water, die de osmotische concentratie herstelt. De uitscheiding van water en keukenzout wordt verder in belangrijke mate beheerst door de toestand van de bloedsomloop. Zodra deze niet geheel voldoet aan de behoeften van het lichaam, gaan de nieren water en zout vasthouden, waardoor het bloedvolume toeneemt en de circulatie verbetert.
Voor de optimale terugresorptie van zout door de tubuli is het bijnierschorshormon onmisbaar gebleken. De invloed van het autonome zenuwstelsel op de nierwerking wordt waarschijnlijk in hoofdzaak uitgeoefend via de bloedvaten der nier (voor andere invloeden op de vorming der urine z diuretische middelen).
Lit.: H. Braus, Anatomie des Menschen, dl II (Berlin 1924); H. W. Smith, The Kidney, Structure and Function in Health and Disease (New York 1951); A. V. Wolf, The Urinary Function of the Kidney (New York 1950).
Nierziekten.
Alle organen, welker functie onmisbaar is voor het behoud der gezondheid, beschikken over een grote reservecapaciteit. Dit geldt ook voor de nieren. Een gedeelte van één nier kan, zo nodig, de functie van beide organen volledig verrichten, mits dit gedeelte gezond is. Grote afwijkingen kunnen zich in de nieren ontwikkelen zonder dat dit aanleiding behoeft te geven tot een gestoorde nierfunctie. Is een der nieren ernstig ziek, door een ontstekingsproces, een gezwel of een andere afwijking, dan is verwijdering van de zieke nier mogelijk zonder bezwaar voor de nierfunctie, mits tevoren wordt aangetoond dat de andere nier gezond is. Nooit zal men tot verwijdering van een zieke nier overgaan alvorens het bewijs is geleverd, dat de andere nier normaal is.
Een der voornaamste middelen hiervoor is de intraveneuse pyelo- grafie; men spuit dan in een ader een stof in als perabrodil, die snel door de nieren wordt uitgescheiden en die, dank zij haar jodiumgehalte, röntgenstralen absorbeert, zodat zij een geschikt contrastmiddel vormt. Binnen een halfuur na de inspuiting maakt men een aantal röntgenfoto’s, waarop — indien aan bepaalde voorwaarden voldaan is — de nieren, de nierbekkens, de ureters en de blaas duidelijk zichtbaar zijn. Een ander middel is het urologisch onderzoek, waarbij met behulp van een cystoscoop in elk der ureters een dun buisje (uretercatheter' wordt gebracht, zodat urine van elk der nieren afzonderlijk voor onderzoek kan worden opgevangen. Dergelijk onderzoek is niet alleen nodig omdat een ziekteproces in de andere nier moet worden uitgesloten, maar ook omdat het voorkomt dat een der nieren onvoldoende tot ontwikkeling is gekomen (hypoplasie van een nier) of zelfs geheel ontbreekt (agenesie).
Aangeboren ontwikkelingsstoornissen van de nieren en haar afvoerwegen zijn niet zeldzaam. Soms liggen een of beide nieren op een abnormale plaats: dystopie van de nier. Soms zijn het nierbekken en de ureter aan één of beide kanten dubbel aangelegd. Ook komt het voor dat beide nieren tot één geheel zijn versmolten; dit kan op verschillende manieren geschieden; het vaakst vindt men een versmelting der beide onderpolen, zodat er één orgaan is met de vorm van een hoefijzer: hoefijzernier. Zulke aangeboren afwijkingen geven lang niet altijd aanleiding tot klachten of ziekteverschijnselen. Vaak worden zij bij toeval ontdekt of krijgen zij alleen betekenis doordat een andere afwijking operatief ingrijpen aan de nieren noodzakelijk maakt. Een aangeboren afwijking, die wel meermalen een gestoorde nierfunctie veroorzaakt, is de cystennier, met name wanneer beide nieren een groot aantal cysten, dat zijn met vocht gevulde holten, bevatten.
Soms zijn die holten zo groot en zo talrijk dat reeds op jeugdige leeftijd het normale nierweefsel in de verdrukking komt. In andere gevallen gebeurt dit pas op hogere leeftijd, meestal na het 40ste jaar. De nierfunctie schiet dan te kort, zodat er afwijkingen ontstaan in de samenstelling van het bloedplasma, bijv. een verhoging van het ureumgehalte; men spreekt dan van nierinsufficiëntie. Vaak is de bloeddruk verhoogd en soms komt er bloed in de urine. Deze afwijkingen komen ook bij andere nierziekten voor; men herkent de cystennieren als oorzaak doordat beide nieren vergroot zijn en hobbelig aanvoelen, terwijl het pyelogram (zie boven) kenmerkende afwijkingen vertoont. Heel dikwijls ontwikkelen zich slechts 1 of enkele cysten in de nieren tot een matige grootte; dan blijven stoornissen bijna altijd achterwege.
Ook al is de functie der nieren bij vele nierziekten niet belangrijk gestoord, zelden ontbreken afwijkingen in de urine. Vooral de aanwezigheid van eiwit of bloed in de urine wordt vaak door een nierziekte veroorzaakt. Soms bestaan die afwijkingen voortdurend, soms bij tussenpozen. Bevat de urine eiwit, dan spreekt men van albuminurie. Albuminurie ontstaat als de poriën der glomerulusfilters te wijd zijn, hetzij overal, hetzij alleen in een bepaald gebied. Die verandering der glomerulusfilters kan het gevolg zijn van een ontsteking of ontaarding der glomeruli, maar zij kan ook van functionele, tijdelijke en onschuldige aard zijn. Vooral bij jonge mensen komt veel voor de orthostatische of lordotische albuminurie, die volmaakt onschuldig is en op hogere leeftijd gewoonlijk verdwijnt.
Bij deze stoornis heeft de urine, die geloosd wordt nadat men enige tijd heeft gelegen, geen enkele afwijking. Bevat de urine bloed, dan spreekt men van haematurie. Veel bloed in de urine is met het blote oog te herkennen aan de rode kleur en een lichte troebeling. Daar allerlei chemische stoffen, o.a. verschillende geneesmiddelen en de kleurstof van rode bieten, de urine rood kunnen kleuren, is bevestiging door chemisch en (of) microscopisch onderzoek nodig, alvorens met zekerheid haematurie mag worden aangenomen. Een kleinere hoeveelheid bloed in de urine verleent deze het aspect van vleesnat en nog minder bloed is alleen microscopisch of chemisch te constateren. Voor het microscopisch onderzoek wordt de urine gecentrifugeerd; het neerslag, dat op de bodem van de centrifugeerbuis ontstaat (sediment), wordt met zwakke en sterkere vergroting bekeken. Behalve rode en witte bloedlichaampjes, epitheelcellen uit de nierbuisjes en de urine-afvoerwegen, bacteriën en kristalletjes van verschillende stoffen, vindt men in het urine-sediment meermalen langgerekte vormsels, zgn. cylinders. Die cylinders zijn afgietsels van delen der nierbuisjes, die ontstaan doordat plasma-eiwit, dat min of meer lekkende glomerulusfilters is gepasseerd, lager in de tubuli neerslaat, indien de reactie daar zuur is.
Hoewel die cylinders de tubuli tijdelijk blokkeren, brokkelen zij spoedig af en worden door het glomerulusfiltraat weggespoeld. De cylinders zijn soms homogeen (hyaliene cylinders), soms gekorreld (korrelcylinders), soms bevatten zij epitheelcellen (epitheelcylinders), witte bloedlichaampjes (leucocytencylinders) of rode bloedlichaampjes (erythrocytencylinders). Hyaliene en korrelcylinders hebben geen andere betekenis dan albuminurie, maar leucocytencylinders wijzen op een ontstekingsproces in de nieren en erythrocytencylinders tonen met zekerheid aan, dat het bloed in de urine afkomstig is uit de nier.
De eerste vraag nl., die de arts zich bij het vaststellen van haematurie zal voorleggen, is: waar komt dat bloed vandaan? Nemen wij aan, dat de bijmenging van menstruatiebloed is uitgesloten, dan zou het bloed, behalve uit één of beide nieren, ook afkomstig kunnen zijn uit nierbekken, urineleiders, blaas, urethra, prostaat of zaadblaasjes. Soms is de herkomst van het bloed uit de begeleidende verschijnselen, bijv. een uretersteenkoliek, onmiddellijk duidelijk. Maar vooral bij microscopische haematurie is die vraag vaak niet gemakkelijk te beantwoorden; het zoeken naar erythrocytencylinders brengt dan menigmaal de oplossing, die door een uitvoerig, kostbaar, langdurig en voor de patiënt onaangenaam onderzoek niet was te geven. Het behoeft nauwelijks te worden gezegd, dat urine-afwijkingen lang niet altijd het gevolg zijn van een nierziekte, doch dat allerlei andere aandoeningen eveneens de oorzaak kunnen zijn van microscopische of chemische afwijkingen der urine, o.a. aandoeningen der urine-afvoerwegen, leverziekten, stofwisselingsziekten, infectieziekten.
De verworven nierziekten worden onderscheiden in aandoeningen, die beide nieren gelijkmatig betreffen (diffuse nierziekten) en meer omschreven ziekteprocessen, die tot één nier of een gedeelte er van beperkt blijven. De diffuse nierziekten werden vroeger ziekte van Bright genoemd, naar Richard Bright, die in 1827 aantoonde, dat albuminurie, algemene waterzucht (oedeem) en hartvergroting dikwijls het gevolg zijn van een diffuse nierziekte. Sindsdien is gebleken, dat er verschillende diffuse nierziekten bestaan, die zowel clinisch als anatomisch goed zijn te scheiden. Diffuse nierziekten geven in het algemeen doch in zeer wisselende mate aanleiding tot 4 groepen van verschijnselen:
1. afwijkingen in de urine, waarover hierboven reeds iets is opgemerkt;
2. stoornissen der nierfunctie, die, indien zij gering zijn, alleen blijken uit de minder goede uitkomst van verschillende nierfunctieproeven, bijv. concentratieproef, ureaclearance (zie hiervoor).
Ernstiger stoornissen in de nierfunctie veroorzaken veranderingen in de samenstelling van het bloed; deze blijken meestal het eerst en zijn het gemakkelijkst aantoonbaar door een stijging van het ureumgehalte; men spreekt dan van nierinsufficiëntie. Een sterke graad van nierinsufficiëntie veroorzaakt uraemie of niervergiftiging. Veel voorkomende verschijnselen van uraemie zijn vermoeidheid, lusteloosheid, bleekheid, slechte eetlust, misselijkheid, braken, sufheid, vermagering, uitdroging, abnormaal diepe ademhaling (z acid os is); het bloed vertoont nu allerlei chemische afwijkingen en bij het lichamelijk onderzoek blijkt de uraemie uit afwijkingen aan verschillende organen;
3. bloeddrukverhoging. Het verband tussen nierziekten en bloeddruk is besproken in het artikel hypertensie;
4. oedeem, d.i. de ophoping van overmatig veel vocht in de weefselspleten. Het oedeemvocht bevat per 1 water ca 6 g keukenzout (NaCl) en 2,5 g NaHC03. Vandaar dat een zoutloos dieet de oedeemvorming belemmert, terwijl het gebruik van zout de oedemen bevordert, indien de nieren niet in staat zijn het zout vlot uit te scheiden.
Acute glomerulonephritis. Dit is een ontstekingsproces aan de glomeruli, waarbij de epitheel- en endotheelcellen zo sterk zwellen, dat de doorstroming der glomeruluslussen met bloed zeer wordt bemoeilijkt. Dientengevolge vermindert de glomerulusfiltratie aanzienlijk en vaak neemt ook de hoeveelheid urine af (oligurie). De urine bevat eiwit, rode en witte bloedlichaampjes. In ernstige gevallen wordt in het geheel of nagenoeg geen urine meer afgescheiden (anurie). Blijft de patiënt gewoon eten en drinken, dan worden water en zout opgehoopt in bloed en weefselspleten; de bloeddruk stijgt en er ontstaat oedeem. Ernstige gevolgen heeft eventueel de ophoping van oedeem in hersenen en longen. Het verloop is vooral afhankelijk van de behandeling.
Bedrust is nodig. De hoeveelheid vocht moet zodanig worden beperkt, dat geen abnormale vochtophoping in het lichaam kan ontstaan. Het dieet moet zeer weinig eiwit, geen kalium en geen keukenzout maar voldoende calorieën bevatten. Bij goede behandeling volgt meestal herstel en kan het dieet spoedig worden uitgebreid. De acute glomerulonephritis moet worden opgevat als een allergische ontsteking, die na een sensibilisatieperiode van 1-3 weken volgt op een bacteriële infectie, meestal een angina , veroorzaakt door haemolytische streptococci, welker toxines de nieren beschadigen. Hierbij ontstaan stoffen, die als antigeen werken; de allergische ontstekingsreactie ontstaat waarschijnlijk zodra het door de nieren stromende bloed een hoog gehalte aan antistoffen heeft; de latente periode van 1-3 weken is nodig om dit gehalte te bereiken.
Niet elke acute glomerulonephritis geneest. Zelden verloopt zij dodelijk, maar vaker wordt het proces chronisch. Waarschijnlijk gebeurt dit vooral, indien de acute phase niet of niet goed werd behandeld. Er wordt nu weer voldoende urine afgescheiden, maar de doorstroming der glomeruli met bloed komt niet meer op het normale peil terug, doordat de glomeruluscapillairen door celwoekeringen worden vernauwd. Bovendien blijven er lekken in de glomerulusfilters bestaan, zodat de urine steeds eiwit en rode bloedlichaampjes bevat. Soms overweegt deze lekkage; de urine bevat dan zeer veel eiwit en er ontstaat een nephrotisch syndroom (zie hierna). Vaker is het verlies van eiwit en bloed in de urine slechts gering, maar overweegt de belemmering van de bloedstroom door de glomeruli.
Dan is hypertensie het voornaamste verschijnsel. Combinaties van beide typen komen voor en soms verandert het beeld der ziekte na maanden of jaren. Eenmaal chronisch geworden, schrijdt het proces voort, meestal heel langzaam en er is dan weinig of geen invloed meer op uit te oefenen. De hypertensie veroorzaakt op den duur hartvergroting en slijtage van slagaderen. Het kan vele jaren duren voordat er een belangrijke nierinsufficiëntie ontstaat. Dan moet het dieet arm zijn aan eiwit; het heeft echter geen zin en is niet bevorderlijk voor de gezondheid, een eiwitarm dieet te gebruiken, zolang de nierfunctie voldoende is. Een sterke neiging tot oedeemvorming of een hinderlijke mate van bloeddrukverhoging kunnen zoutloos dieet en andere maatregelen gewenst maken.
Er bestaat geen verband tussen de ernst van een acute glomerulonephritis en de kans op chronisch worden van het proces. Een zeer ernstige acute nephritis kan volkomen genezen, een lichte kan chronisch worden. Vaak is er van een acuut begin ener chronische nephritis niets bekend, zodat men de indruk krijgt dat de ziekte sluipend is begonnen; het is evenwel mogelijk, dat in dergelijke gevallen toch een acute nephritis is voorafgegaan, die zo weinig verschijnselen gaf, dat zij niet is opgemerkt en daardoor onbehandeld bleef. Er is trouwens ook geen verband tussen de ernst der voorafgaande streptococceninfectie en de kans op glomerulonephritis; de laatstgenoemde volgt dikwijls op lichte infecties, die geen aanleiding gaven de dokter te raadplegen.
Bestaat een chronische glomerulonephritis lange tijd, dan worden steeds meer glomeruluscapillairen vervangen door bindweefsel, dat op den duur schrompelt en hyalien degenereert. Steeds meer glomeruli gaan zo te gronde en met hen de bijbehorende tubuli. De nier wordt daardoor kleiner, vaster en oneffen van oppervlak: schrompe luieren.
Het bovengenoemde nephrotische syndroom wordt gekenmerkt door een zeer sterk eiwitverlies met de urine (diabetes albuminuricus) een aanzienlijke daling van het eiwitgehalte van het bloedplasma ([hypalbuminaemie) en uitgebreide en zeer hardnekkige oedemen. De hypalbuminaemie is oorzaak, dat het bloedplasma onvoldoende water kan vasthouden; er verdwijnt steeds te veel water uit het bloed naar de weefselspleten (oedeem). Tevens vermindert hierdoor het bloedvolume en dit dwingt de nieren weer water en zout vast te houden, ten einde een al te sterke vermindering van het bloedvolume te verhinderen. Het oedeemvocht hoopt zich niet alleen op in het onderhuidse weefsel, maar ook in de buikholte (ascites) en in de pleuraholten (hydrothorax) en veroorzaakt hierdoor grote last. Het dieet dient veel calorieën en veel eiwit, doch weinig zout te bevatten. Een nephrotisch syndroom komt bij verschillende diffuse nierziekten voor.
In de eerste plaats bij subacute en chronische glomerulonephritis; dan is gewoonlijk de bloeddruk aan de hoge kant en bevat de urine, behalve veel eiwit, ook rode bloedlichaampjes, terwijl de uitscheidingsfunctie der nieren, bij daarop gericht onderzoek, verminderd blijkt. Er is echter ook een vorm van glomerulusaandoening, die alleen een sterk eiwitverlies veroorzaakt, maar geen microscopische haematurie, geen bloeddrukverhoging en geen verminderde nierfunctie. De glomeruluscapillairen worden hier normaal doorstroomd en de afwijking betreft alleen de basale membranen der glomeruli, die verdikt maar tevens abnormaal poreus zijn; daarom spreekt men van membraneuze glomerulonephritis. Een andere naam voor deze aandoening is lipoiednephrose; het bloed en de urine bevatten in deze gevallen abnormaal veel lipoïden. Deze vorm komt bij kinderen veel vaker voor dan bij volwassenen. De mate van eiwitverlies wisselt vaak sterk; spontane genezing komt een enkele keer voor.
Merkwaardig is, dat deze ziekte soms ook geneest na een flinke koorts, vooral door mazelen en dat bepaalde hormonen (schildklierhormon, adrenocorticotroop hypophysehormon = ACTH, cortison) in hoge doses nu en dan een genezing kunnen bewerkstelligen. Het herstel is soms tijdelijk, soms volkomen en blijvend: bij kinderen lukt dit vaker dan bij volwassenen.
Een nephrotisch syndroom kan ook door andere nierziekten worden veroorzaakt, bijv. door amyloied van de nieren, door de zwangerschapsnephrose en door bepaalde glomerulusafwijkingen, die soms ontstaan bij suikerziekte van lange duur en die beschreven zijn door Kimmelsliel- Wilson, Als deze afwijkingen zich ontwikkelen, neemt de suikeruitscheiding meestal af, maar de urine bevat nu veel eiwit; de bloeddruk stijgt en er ontstaan oedemen. De zwangerschapsnephrose wordt waarschijnlijk veroorzaakt door hormonachtige producten, die in de moederkoek ontstaan, indien deze onvoldoende met bloed wordt doorstroomd (toxaemia graoidarum). Er komt dan eiwit in de urine en de bloeddruk stijgt. Worden er nu geen maatregelen genomen, dan ontwikkelen zich oedemen en dreigt het gevaar van eklampsie . Door een streng zoutloos dieet zijn zowel de eklampsie als het oedeem en een belangrijke mate van bloeddrukverhoging te voorkomen.
Bij de tot dusver genoemde diffuse nieraandoeningen zijn glomerulusafwijkingen primair, hetgeen niet betekent dat de tubuli onaangetast blijven. Verschrompelt een glomerulus, dan gaat de bijbehorende tubulus eveneens te gronde door atrophie. Laat de glomerulus veel eiwit door,danresorbeertde tubulus een deel daarvan terug, hetgeen leidt tot een troebele zwelling der tubuluscellen. Een andere groep diffuse nierziekten tast uitsluitend of in hoofdzaak de tubuli aan. Hiertoe behoren in de eerste plaats nierbeschadigingen door verschillende chemische stoffen, zoals kwik, uranium, oxaalzuur enz. In ernstige gevallen komen de tubuli tot versterf (necrose); daarom spreekt men van necrotiserende nephrosen. De ernstig beschadigde tubuli verliezen het vermogen tot secretie en selectieve terugresorptie; zij laten het glomerulusfiltraat (bijna) kwantitatief terugdiffunderen naar het bloed.
Er ontstaat dus anurie of een sterke oligurie. Of er ook oedeem en bloeddrukverhoging ontstaan is afhankelijk van hetgeen de patiënt eet en drinkt en van de behandeling. Ernstige tubulaire nieraandoeningen kunnen voorts het gevolg zijn van een meer dan enige uren durende shocktoestand waarbij de bloedstroom door de nieren sterk is verminderd. Ook verstopping van nierbuisjes door neerslagen van haemoglobine of door kristalletjes van bepaalde geacetyleerde sulfonamides kan een tubulaire nieraandoening met anurie teweegbrengen. Die kristalvorming is te voorkomen door veel drinken en gebruik van natrium-bicarbonaat, zodat de urine alcalisch blijft; ook het gebruik van bepaalde mengsels van sulfonamides is nuttig gebleken. De zeldzame toxische beschadiging van het tubulusepitheel zonder kristallurie door sulfonamides is op deze wijze niet te voorkomen.
Van de min of meer omschreven nieraandoeningen noemen wij hier slechts de bacteriële ontstekingen en de gezwellen. Bacteriën kunnen de nier bereiken langs de bloedbaan (haematogeen) of langs blaas en urineleiders (opstijgend of ascenderend). Streptococci veroorzaken nogal eens haardvormige nierontsteking, waarbij de haardjes heel klein zijn en niet veretteren; het enige verschijnsel is meestal haematurie. Staphylococci, die evenals streptococci de nier gewoonlijk langs de bloedbaan bereiken, veroorzaken daarentegen wel ettering, soms in de vorm van vele, kleine abscesjes in de nierschors, soms in de vorm van een enkele, grote etterhaard: een niercarbonkel, die koorts en pijn veroorzaakt. Wordt de ziekte tijdig herkend, dan is genezing vaak met behulp van antibiotica (o.a. penicilline) te bereiken. Anders is er grote kans, dat het absces door de nierkapsel heen breekt, zodat een perirenale ettering ontstaat, die operatief moet worden behandeld.
Een bacteriële nierontsteking door opstijging van bacteriën, vooral Coli-bacteriën, via de urinewegen heet pyelonephritis. Zij kan een verwikkeling zijn van acute pyelitis (zie onder) maar ook sluipend ontstaan bij chronische, vaak symptoomarme of symptoomloze ontstekingen der urine-afvoerwegen. Een ver voortgeschreden pyelonephritis geeft aanleiding tot schrompelingsprocessen in de nieren en eventueel tot nierinsufïiciëntie en bloeddrukverhoging.
Niertuberculose ontstaat doordat tuberkelbacteriën, die in de bloedbaan zijn geraakt, zich vastzetten en vermenigvuldigen in de nier. Er gaat meestal een lange tijd voorbij alvorens zich in de nier een tuberculeus proces van enige omvang heeft ontwikkeld en dan zijn de haarden waaruit de tuberkelbacteriën oorspronkelijk afkomstig waren (long, lymphklier) gewoonlijk tot rust gekomen. Het proces tast in den beginne meestal één nier aan. Hoewel afkapseling en spontane genezing mogelijk zijn, schrijdt de ontsteking veel vaker voort in de richting van het nierbekken, de ureter en de blaas. Vaak breidt zij zich uit op de geslachtsorganen, vooral epididymis en eileiders (z geslachtsorganen) en ten slotte wordt ook de andere nier aangetast. De combinatie van niertuberculose en tuberculose der geslachtsorganen is verre van zeldzaam; men spreekt van urogenitale tuberculose. Dikwijls is een ontsteking van eileiders of epididymis het eerste verschijnsel, dat de aandacht trekt en leidt tot de ontdekking der niertuberculose.
Deze veroorzaakt soms pijn in de nierstreek en ook wel eens haematurie of andere afwijkingen in de urine. Menigmaal ontstaan pas klachten als er een tuberculeuze blaasontsteking is (z blaasziekten). Voor de diagnose is het aantonen van tuberkelbacteriën in de urine van het grootste belang; dit is vaak reeds in een vroeg stadium mogelijk, vooral indien daarbij van de dierproef (Cavia) gebruik wordt gemaakt. Tot voor enkele jaren was verwijdering van de zieke nier (nephrectomie) de enige methode om de voortschrijding van het proces in een vroeg stadium met redelijke kans op succes te stuiten. Dank zij vooral streptomycine en para-amino-salicylzuur biedt thans ook de conservatieve behandeling goede kansen. Toch is operatie soms nog nodig, al kan men thans wel eens volstaan met de verwijdering van een deel der nier (nier-resectie). Een vroege diagnostiek blijft derhalve van het grootste belang.
Goedaardige gezwellen van de nier komen voor, maar zijn zelden van belang, behalve doordat zij een enkele maal de oorzaak zijn van haematurie. Kwaadaardige gezwellen komen hoofdzakelijk voor in twee vormen:
a. Het adenocarcinoma renis of tumor van Grawitz, meestal bij oudere volwassenen. Het veroorzaakt bloeding, soms pijn, soms koorts en steeds een vergroting van de nier en afwijkingen op het pyelogram. De nier moet zo snel mogelijk worden verwijderd, want deze gezwellen groeien spoedig door in de bloedvaten van de nier en veroorzaken dan metastasen in longen, lever, skelet en elders,
b. Bij jonge kinderen komen eigenaardige, kwaadaardige niergezwellen voor, die zeer snel groeien, uitermate groot worden en waarin men microscopisch verschillende weefselsoorten aantreft: embryoma, adenosarcoma of tumor van Wilms. Doordat deze gezwellen geen pijn en zelden urine-afwijkingen veroorzaken, worden zij gewoonlijk laat ontdekt, doordat de buik zo sterk opzwelt. Operatie, al of niet gecombineerd met röntgenbestraling, biedt dan nog enige kans op genezing, mits er geen tijd meer wordt verzuimd.
Nierbekkenontsteking (pyelitis) komt voor als zelfstandige aandoening, met name indien de afvloed der urine uit het nierbekken op de een of andere wijze wordt belemmerd. De voornaamste verschijnselen zijn koorts, pijn in de nierstreek en pyurie, d.i. het voorkomen van veel witte bloedlichaampjes (pus= etter) en bacteriën in de urine. Vaker is de pyelitis onderdeel van een uitgebreider ontstekingsproces. De zgn. pyelitis op de kinderleeftijd is bijna altijd een pyelonephritis, waarbij het nierweefsel in aanzienlijke mate kan zijn aangetast. Heel dikwijls betreft de ontsteking niet slechts één of beide nier bekkens, maar tevens de blaas. Voor de oorzaken en de behandeling kan dan ook worden verwezen naar hetgeen hieromtrent bij de blaasziekten is vermeld, waarbij alleen dient te worden toegevoegd, dat enige nieuwere antibiotica, in het bijzonder aureomycine en chloromycetine, inmiddels het therapeutisch arsenaal bij deze ontstekingen op waardevolle wijze hebben uitgebreid.
Nierstenen (nephrolithiasis) vormen zich bijna altijd in het nierbekken, waarschijnlijk in aansluiting op een kleine afwijking van het epitheel, waardoor een organische kern wordt gevormd, waarop bepaalde stoffen, die normaliter in de urine zijn opgelost, zich afzetten, hetgeen des te gemakkelijker gebeurt, naarmate de urine sterker geconcentreerd is. Naar de grootte onderscheidt men nierzand, niergruis (korrels ter grootte van een speldeknop) en nierstenen, die weer van verschillend formaat kunnen zijn; soms vullen zij een hele nierkelk of zelfs het hele nierbekken op; in het laatste geval vormen zij van het pyelum als het ware een afgietsel en dan spreekt men van een koraalsteen. Wij moeten aannemen, dat de steen in het begin van zijn vorming vastzit aan de wand van het nierbekken, doch vroeger of later loslaat. Gebeurt dit vroeg, dan wordt het nog kleine steentje meegevoerd met de urine door de nauwe ureter. Het laat zich gemakkelijk begrijpen, dat het steentje op die weg dikwijls wordt ingeklemd; dan ontstaan koliekpijnen, die soms zeer hevig zijn. Door beschadiging van het ureterslijmvlies komt er bloed in de urine. Soms wordt het uretersteentje na herhaalde kolieken spontaan afgedreven; gebeurt dit niet, dan tracht men de afdrijving te bevorderen door bepaalde medicamenten, door versterking van de urinestroom, door krampbedarende middelen en door lichaamsbeweging.
Lukt het ook dan niet, dan moet instrumenteel worden ingegrepen en in sommige gevallen moet de steen operatief worden verwijderd. Een steen, die lang in het nierbekken blijft vastzitten op de plaats, waar zijn ontwikkeling een aanvang nam, kan ten slotte zo groot worden, dat hij het nierbekken niet meer kan verlaten. Het is opmerkelijk, dat zulke grote stenen vaak veel minder klachten veroorzaken dan kleine. Toch belemmert een grote steen in het nierbekken uiteraard min of meer de afvloed van urine uit de nierbuisjes, zodat zijn aanwezigheid op den duur schadelijk is voor de nier. Bovendien is zulk een steen vaak de oorzaak dat bacteriën zich in het nierbekken kunnen blijven nestelen en er een ontsteking veroorzaken. Dergelijke ontstekingen zijn, ook met de moderne hulpmiddelen, niet te genezen zolang de steen er zit. Zulke stenen moeten dan ook worden verwijderd; onmiddellijk daarna dient de ontsteking te worden behandeld.
Naar de samenstelling onderscheidt men calcium-oxalaatstenen, calciumphosphaat-carbonaatstenen, urinezuur-uraatstenen en enige zeldzamere soorten. In Nederland zijn tegenwoordig de oxalaatstenen het veelvuldigst. Zeer veel komen zij voor bij Europeanen in de tropen ; een belangrijke factor is daar, dat men sterk zweet, zodat er betrekkelijk weinig hoog geconcentreerde urine wordt gevormd, waaruit gemakkelijk eer oxalaatneerslag ontstaat. De kans op recidief is in de tropen ook vrij groot; deze kans kan evenwel zeer worden verminderd door steeds veel te drinken en te zorgen voor een ruime urineproductie. Ook in Nederland zal men mensen, die een niersteentje hebben gehad de raad geven veel te blijven drinken. Phosphaat-carbonaatstenen hebben vaak bijzondere oorzaken, o.a. een ontsteking der urinewegen met bacteriën, die door ammoniakvorming uit ureum de urine sterk alcalisch maken, waardoor phosphaten en carbonaten niet in oplossing blijven.
Ook omstandigheden, die maken dat er bijzonder veel kalk in de urine wordt uitgescheiden, kunnen de oorzaak zijn van deze stenen, hoewel daardoor eveneens oxalaatstenen kunnen ontstaan; tot die omstandigheden behoort de hyperparathyreoidie, een verhoogde werking der bijschildkieren . Aan dergelijke oorzaken moet steeds worden gedacht indien iemand in Nederland herhaaldelijk nierstenen heeft, want de gewone oxalaatstenen recidiveren hier niet vaak. Uraatstenen kwamen in de vorige eeuw veel voor; tegenwoordig ziet men ze bijna uitsluitend bij lijders aan jicht, welke ziekte eveneens zeldzaam is geworden. Vele nierstenen bestaan niet uit één stof, maar hebben een gemengde samenstelling hoewel dan toch gewoonlijk een der genoemde bestanddelen sterk overweegt (z ook blaasziekten, blaasstenen).
Hydro- en pyomphrose (zaknier). Wordt de afvoer der urine uit de nier belemmerd, dan verwijden zich het nierbekken en de nierkelken tot een zak. Dit kan gebeuren door inklemming van een steen in de ureter, door een litteken in de ureter, door druk van buiten op de ureter (door een gezwel, een abnormaal lopend bloedvat of een ontstekingsproces), door afknikking van de ureter bij een verzakkende nier (ren mobilis of wandelnier), door gestoorde lediging van de blaas enz. De hoge druk in het nierbekken plant zich voort in de nierbuisjes, bemoeilijkt de filtratie in de glomeruli en brengt op den duur het nierweefeel tot atrophie. Ten slotte verandert de hele nier in een zak met waterige inhoud. Het is daarom zaak, dat een belemmering van de urine-afvloed tijdig wordt opgeheven en meestal is dat ook wel mogelijk.
Een lichte hydronephrose kan zich dan herstellen en ook al blijft het nierbekken min of meer verwijd, de nierfunctie wordt gespaard. Is het nierweefsel eenmaal grotendeels te gronde gegaan, dan zit er niet anders op dan nephrectomie. Deze moet eveneens geschieden, indien de belemmering van de afvloed gepaard gaat met een etterige ontsteking, waardoor de zak niet gevuld is met waterig vocht, doch met etter: pyonephrose. Zoals in het begin van dit artikel werd uiteengezet, zal men tot dergelijke operaties alleen overgaan, indien kan worden aangetoond dat de andere nier in goede toestand verkeert, hetgeen bij deze afwijkingen meestal het geval is.
DR H. J. VIERSMA
Lit.: A. M. Fishberg, Hypertension and Nephritis, 4de dr. (Philadelphia 1939); E. T. Bell, Renal Diseases (Philadelphia 1950); P. Ruitinga, Diagnostiek van inwendige ziekten, 2de dr., bew. d.
H. J. Viersma (Amsterdam 1951).
