De uitdrukking ‘informed consent’, letterlijk ‘geïnformeerde toestemming’, is afkomstig uit het Amerikaanse rechtssysteem en duidt van oorsprong op de juridische eis dat van een patiënt toestemming is verkregen voor het verrichten van een medische handeling, in het bijzonder een operatie, alvorens deze als rechtmatig kan worden gekwalificeerd.
Historisch onderzoek toont een zeker verband aan met de ontwikkeling van de anesthesie die de bewusteloze operatiepatiënt tot een ‘willoos’ en kwetsbaar object van chirurgisch ingrijpen maakte, en blijkbaar de behoefte aan een juridisch en ethisch tegenwicht schiep. In de loop van de twintigste eeuw kreeg de eis steeds meer een ethische strekking, als uitwerking van een liberale medische ethiek die zich geleidelijk aan rond de rechten van de patiënt uitkristalliseerde. Deze ethiek verdrong de tot dan toe overheersende therapeutische opvatting, die als primaire en bijna exclusieve moreel verantwoordelijke voor het medisch handelen de arts aanwees, die zo behoorde te handelen dat naar diens inzicht de gezondheid en het welzijn van de patiënt het meest gediend werden. De informed consent eis werd vanaf 1948, toen in vervolg op de veroordeling van de experimenten van Nazi-artsen met gevangenen de ‘Code van Neurenberg’ voor onderzoek met mensen werd vastgelegd, ook in de onderzoeksethiek een primair vereiste.
Ethisch-theoretisch gezien heeft het informed consentvereiste twee belangrijke grondslagen: een ‘rechtenethiek’ die vooral in de Verenigde Staten tot ontwikkeling is gekomen, in het bijzonder in het werk van politiek filosofen als Rawls, Gewirth en Dworkin, en een op Kant teruggaande ethiek die gecentreerd is rond het principe van respect voor personen.
De morele betekenis van toestemming
Sinds de opkomst van de praktische of toegepaste ethiek neemt het informed consent-principe een centrale plaats in het zogenaamde ‘toepassingsparadigma’, als praktische uitwerking voor wetenschappelijk onderzoek en therapeutische behandeling van het fundamentele recht op zelfbeschikking van personen. De organiserende betekenis van het principe is zo sterk dat er voor allerlei a-typische situaties, zoals de noodbehandeling van verkeersslachtoffers en wetenschappelijk onderzoek zonder medeweten van betrokkenen, afgeleide constructies zijn ontwikkeld. Men denke aan stilzwijgende of impliciete toestemming, geanticipeerde toestemming, ex postfactotoestemming en hypothetische toestemming.
De praktische morele betekenis van toestemming is afhankelijk van een aantal voorwaarden. Om te beginnen dient de toestemming te zijn gegeven door een competent of handelingsbekwaam persoon. Toestemming van kinderen, verstandelijk gehandicapten of psychiatrische patiënten is moreel niet betekenisloos, maar de rechtvaardigende kracht voor het handelen met betrekking tot deze categorieën personen neemt af naarmate de voor de beslissing relevante capaciteiten van de toestemmer ontbreken (en naarmate het belang van datgene waarvoor toestemming wordt gegeven groter is).
Ten aanzien van de toestemming van competente personen dient aan twee belangrijke voorwaarden te zijn voldaan. De persoon dient goed geïnformeerd te zijn over de handeling of het onderzoek en de arts of onderzoeker dient zich ervan te overtuigen dat deze informatie ook begrepen is. Daarnaast dient de toestemming zonder druk of dwang te zijn gegeven. Over de precieze invulling van de informatievoorwaarden en over de omstandigheden die als vrijheidsbelemmerend moeten worden beschouwd, lopen de meningen uiteen. Druk, dwang of dreiging worden algemeen als vrijheidsbelemmerend beschouwd, maar het is omstreden of dit ook geldt voor het betalen voor meedoen aan riskant onderzoek, voor het verblijven in een institutie (ziekenhuis), of voor het proberen te overtuigen van de betrokkene door de vrager van toestemming. In het algemeen bestaat de begrijpelijke neiging om de eis voor vrije beslissing scherper te stellen naarmate de ernst en mogelijke schadelijke gevolgen voor de betrokkene van de handeling waarvoor toestemming wordt gegeven, groter zijn.
Ondanks de grote en waarschijnlijk blijvende betekenis die het toestemmingsvereiste voor de toegepaste ethiek heeft, is er ook veel kritiek geweest op de overheersende en eenzijdige nadruk die soms op de eis wordt gelegd. Van oudere datum, maar niet doorslaggevend gebleken, is de scepsis over de mogelijkheden om betrokkenen goed te informeren en te vrijwaren van druk en dwang. Belangrijker zijn de discussie over het precieze gewicht van het toestemmingsprincipe in relatie tot andere principes zoals die van niet schaden en weldoen, en de discussie over de beperkingen in het bereik van het toestemmingsprincipe. Die beperkingen in bereik zijn van drieërlei aard. Het principe vindt geen (of slechts een ongeloofwaardige) toepassing in veelomvattende, en vaak zeer problematische gebieden van de toegepaste ethiek waar het niet gaat om competente volwassenen maar om anders geaarde betrokkenen, zoals in de embryo-, gentechnologie- en abortusdiscussie, en de besluitvorming rond comapatiënten en demente bejaarden. Het principe is geënt op welomschreven handelingen met een relatief voorspelbaar tijdsverloop en leent zich moeilijk voor morele oriëntatie binnen relationele en moeilijker af te bakenen processen, zoals psychotherapeutische processen. En het principe heeft geen vat op het onderzoek naar, of binnen collectieven zoals instituties en bedrijven, omdat de individualistische aannames ervan in die situaties hun betekenis verliezen.
Literatuur
Appelbaum, E, C. Lidz, A. Meisel (eds.), Informeel Consent: Legal Theory and Clinical Practice, New York, 1987.
Brock, D., ‘Informeel Consent’, in: T. Regan, D. vandeVeer (eds.), Health Care Ethics, Philadelphia, 1987, pp. 98-126.
Faden, R., T. Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, New York, 1986.
Katz, B. (ed.), Experimentation with Human Subjects, New York, 1972.
Lidz, C., Informed Consent: a Study of Decision-making in Psychiatry, New York, 1984.
Wear, S., Informed Consent: Patient Autonomy and Physician Beneficence within Clinical Medicine, Dordrecht, 1993.
Young, R., Personal Autonomy: Beyond Negative and Positive Liberty, Londen, 1986.
(J. Vorstenbosch)
