Lexicon van de Ethiek

Verklarend lexicon van de meest gebruikte begrippen uit de hedendaagse ethiek.

Gepubliceerd op 19-04-2017

2017-04-19

Medische ethiek

betekenis & definitie

De medische ethiek is zo oud als de geneeskunde, maar heeft in de loop der tijden in wisselende mate aandacht gekregen. In de jaren zeventig van de twintigste eeuw heeft zij een belangrijke revival doorgemaakt, met name in de Verenigde Staten, meestal onder de noemer ‘bio-ethiek’. Vanaf dezelfde tijd is ook de term ‘gezondheidsethiek’ gangbaar.

Onder deze drie termen wordt niet steeds hetzelfde verstaan. ‘Bio-ethiek’ bestrijkt een breder veld dan medische ethiek, maar ze wordt er ook wel mee vereenzelvigd. Ook de term ‘gezondheidsethiek’ legt andere accenten dan ‘medische ethiek’, en heeft ook op andere dan medische disciplines betrekking. In sommige landen, bijvoorbeeld Turkije, gebruikt men de term ‘medische deontologie’. Medische ethiek wordt dan vooral opgevat als een plichtenleer of gedragsleer voor artsen. In dit lemma wordt grotendeels afgezien van de overeenkomsten en verschillen (en daarmee samenhangende debatten) tussen genoemde termen en wordt consequent over 'medische ethiek’ gesproken (Ten Have, Ter Meulen en Van Leeuwen 2003).

Medische ethiek is te omschrijven als een systematische en wetenschappelijk verantwoorde bezinning op verantwoordelijk handelen in de geneeskunde en gezondheidszorg. Het is een vorm van toegepaste ethiek en als zodanig vergelijkbaar met disciplines als milieu-ethiek, bedrijfsethiek en dierethiek. ‘Toegepast’ betekent, ten eerste, dat de medische ethiek algemene ethische inzichten en principes vruchtbaar tracht te maken voor de concrete problemen die zich voordoen in de medische zorg aan mensen. De zorgethiek is dan ook in belangrijke mate verwant aan de medische ethiek. De medische ethiek wil, ten tweede, een bijdrage leveren aan het oplossen van deze problemen en aldus aan een kwalitatief goede zorgverlening. ‘Toegepast’ wil niet zeggen dat men algemene beginselen als een soort van eenrichtingsverkeer gebruikt in concrete situaties, zonder over die beginselen zelf te reflecteren. De dynamiek van de moderne medische ethiek bestaat juist in een debat over de aard van die algemene beginselen en wat ‘toepassing’ eigenlijk betekent.

Geschiedenis
De grondslag voor de westerse medische ethiek is gelegd door de Griekse arts en filosoof Hippocrates. Hippocrates maakte de medische beroepsuitoefening als zelfstandige kunde los van mythologie en religie. Ziekte en gezondheid zijn volgens hem gebaseerd op rationeel te verklaren natuurlijke verschijnselen. De hippocratische geneeskunde is sterk ethisch gekleurd. Hippocrates omschrijft de kwaliteiten waaraan een goed arts moet voldoen en streeft ernaar zijn leerlingen tot waardige artsen te maken. De eed van Hippocrates, waarin al wordt verwezen naar actieve levensbeëindiging en het beroepsgeheim, ligt nog steeds ten grondslag aan de artseneed die door studenten wordt afgelegd bij het artsexamen. In de lijn van Hippocrates is medische ethiek lange tijd opgevat als beroepsethiek. Enerzijds betekent dit aandacht voor de wijze waarop in medische standaarden en beroepscodes is vastgelegd hoe een arts zich behoort te gedragen. Het accent ligt hierbij op het toepassen van bestaande regels. De Schotse arts Percival heeft hieraan met zijn ‘Codes of Institutes and Precepts’ (1803) in belangrijke mate bijgedragen. Anderzijds heeft de beroepsethiek ook uitdrukkelijk oog voor de eigen verantwoordelijkheid en het morele oordeel van de arts. De nadruk ligt dan meer op attitudes, deugden en beelden van de ideale arts. Percivals landgenoot Gregory is een vertegenwoordiger van deze tweede benadering (Boyd 2005). Gemeenschappelijk aan deze twee stromingen is dat beroepsethiek eerst en vooral een zaak van de medische beroepsbeoefenaar zelf is. De nadruk ligt op de interne moraliteit, dat wil zeggen op een verheldering van praktijkgebonden normen en waarden die inherent zijn aan het uitoefenen van het beroep van arts.

In de meeste landen werd medische ethiek tot ver in de twintigste eeuw opgevat als beroepsethiek voor artsen. Na de Tweede Wereldoorlog kwam er een kentering. Medisch-technologische ontwikkelingen als reanimatie, transplantatie en de nieuwe voortplantingsgeneeskunde leidden tot nieuwe morele vragen. Bovendien werd de gezondheidszorg alsmaar complexer, onder meer door de opkomst van tal van verzorgende beroepen naast die van geneeskunde en verpleegkunde, en deed het fenomeen schaarste zijn intrede. Verder zijn maatschappelijke ontwikkelingen als een groeiend pluralisme en een toenemende aandacht voor de mondigheid van de burger van invloed geweest op het medisch-ethisch denken. Door al deze zaken ontstond vanaf de jaren zeventig van de twintigste eeuw de ‘nieuwe’ medische ethiek, waarin de aandacht verschoof van de 'interne’ naar de ‘externe’ moraliteit. Onder ‘interne moraliteit’ verstaat men het geheel van normen en waarden dat ten grondslag ligt aan een specifieke beroepspraktijk. De term ‘externe moraliteit’ verwijst naar het buiten die specifieke praktijk algemenere normen- en waardenpatroon. Deze verschuiving betekent dat de geneeskunde nadrukkelijk werd beschouwd tegen de achtergrond van de moraal waarvan ze deel uitmaakt en waardoor ze wordt beïnvloed.

Een belangrijke stimulans voor de medische ethiek was de opkomst van de moderne bio-ethiek in de Verenigde Staten, waarin vier gezondheidsethische principes centraal staan: respect voor de autonomie van de patiënt, weldoen, niet-schaden en rechtvaardigheid (Beauchamp en Childress 2001). Behalve het respect voor de autonomie, dat in het verlichtingsdenken wortelt, steunen deze vier principes op oude tradities. Het nieuwe was dat zij werden gerevitaliseerd tot een kader van vier prima facie principes. Veel medisch-ethische literatuur is gebaseerd op deze vierdeling, maar er is ook een discussie op gang gekomen over de zinvolheid van een dergelijke principebenadering. Het debat spitst zich toe op de vraag waarom juist deze principes, met name het principe van respect voor de autonomie van belang zijn, en niet bijvoorbeeld eerbied voor het leven, de integriteit van het lichaam of solidariteit. Bovendien werd de principe-benadering vanwege methodologische bezwaren ter discussie gesteld. Zij had aanvankelijk een wel heel naïef idee van ‘toepassing’ van vaste principes op de werkelijkheid.

Toepassingsgebieden
Verwante disciplines als de verpleegkundige ethiek nog buiten beschouwing gelaten, bestrijkt de medische ethiek een breed veld. In principe zijn alle medische disciplines voorwerp van studie. Centrale thema’s zijn de doelstellingen en grenzen van de geneeskunde, de arts-patiënt relatie en het beroepsgeheim. Wel wordt men in sommige medische disciplines (bijvoorbeeld de neonatologie, oncologie, voortplantingsgeneeskunde, geriatrie en verpleeghuisgeneeskunde) veelvuldiger en indringender geconfronteerd met morele problematiek dan in andere disciplines (zoals bijvoorbeeld de oogheelkunde, reumatologie en orthopedie). Traditioneel staan problemen aan het begin en het eind van het leven centraal. Abortus en beslissingen rondom het levenseinde (euthanasie, hulp bij zelfdoding, palliatieve sedatie) zijn nog steeds onderwerp van debat. Maar de medische ethiek buigt zich ook over zaken als de doelen van de gezondheidszorg, orgaandonaties, wachtlijsten en keuzen in de zorg, dwang en drang in de psychiatrie, vroegdiagnostiek, preventie en leefstijl, genetica en genomics. Ook moderne ontwikkelingen als de neurosciences, de prosthetische geneeskunde en de nanotechnologie hebben de aandacht van medisch-ethici getrokken. Bovendien hebben zich nieuwe gebieden ontwikkeld als de ‘klinische ethiek’ en de ‘research-ethiek’. Tal van vormen van moreel beraad zijn ontwikkeld, variërend van open en hermeneutisch georiënteerde gespreksvormen als de socratische methode tot meer oplossingsgerichte stappenplannen (Manschot en Van Dartel 2003).

Sedert de invoering van de ‘Wet op het Medisch-wetenschappelijk Onderzoek’ (WMO) in 1998 moet ieder protocol voor onderzoek met mensen worden beoordeeld door een ‘medisch-ethische toetsingscommissie’ (METC). De medisch ethicus vervult hierbij een belangrijke rol. Direct verwant aan de medische ethiek is het gezondheidsrecht, dat in de afgelopen drie decennia een belangrijke ontwikkeling heeft doorgemaakt. Tal van nieuwe wetten op het terrein van de gezondheidszorg zijn tot stand gebracht, waaronder de ‘Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ WGBO (1995) en de ‘Wet toetsing levensbeëindigend handelen’ (2001). De medische ethiek heeft aan het formuleren van deze wetten in belangrijke mate bijgedragen. Dit betekent uiteraard niet dat het juridische gezichtspunt samenvalt met het morele. Integendeel, de praktijk leert dat veel zorgverleners moeite hebben met het onderscheid tussen recht en ethiek. Een deel van de missie van de medisch-ethicus bestaat er dan ook uit het specifieke van een morele benadering te benadrukken.

Theoretische benaderingen
De medische ethiek is inmiddels een volwassen discipline met een rijke variatie aan methoden en theorieën. Lange tijd was, vooral in de Verenigde Staten, de principe-benadering dominant. Als reactie tegen de genoemde problemen van deze benadering groeide de aandacht voor benaderingen die uitgaan van alledaagse (morele) ervaringen. Bovendien wordt medische ethiek niet meer vereenzelvigd met het (louter) oplossen van morele problemen, wat de opkomst van socratische, fenomenologische en hermeneutische benaderingen mogelijk heeft gemaakt (Widdershoven 2000). Behalve toepassingsvragen zijn ook wenselijkheidsvragen en betekenisvragen een rol gaan spelen. Deze benaderingen worden wel onder de noemer ‘Europees’ geschaard (Ten Have en Gordijn 2001; Lie et al., 2004). Hierbij dient echter te worden aangetekend dat veel Europese medisch ethici gebruik maken van de vier genoemde principes en dat in de Verenigde Staten fervente verdedigers van een ‘alternatieve’ benadering bestaan.

Het volwassen worden van de medische ethiek heeft ertoe geleid dat de meeste algemene ethische theorieën hun ‘toepassing’ hebben gevonden in de medische ethiek: teleologie (Aristoteles) en deontologie (Kant), het consequentialistisch utilitarisme (Bentham), het verlichtingsdenken en het neoliberaal individualisme (Mill), de respect-voor het-leven-traditie (Schweitzer), de sociale contract theorie (Rawls), het communitarisme (Taylor), de deugdethiek (Aristoteles, Thomas van Aquino, Macintyre), de narratieve ethiek (Ricoeur) en de zorgethiek (Tronto). Bovendien is er een debat gevoerd tussen voorstanders van een ‘neutrale’ op procedures en consensus gerichte ethiek die is losgemaakt uit haar culturele en levensbeschouwelijke context (veelal aangeduid als een ‘minimale’ of ‘smalle’ ethiek) en verdedigers van een ‘brede ethiek’, die stellen dat ethiek niet moet worden losgezien van levensbeschouwing en religie. Zaken als leven, ziekte, lijden en dood staan in levensbeschouwingen centraal en moeten vanuit deze achtergrond aandacht krijgen in de medische ethiek. Discussies over de reikwijdte van een specifieke joodse, christelijke (katholieke of protestantse) en islamitische ethiek vallen onder dit debat tussen voor- en tegenstanders van een smalle ethiek. Dit debat wordt gefaciliteerd door de groeiende pluriformiteit en multiculturaliteit van de Westerse samenleving.

De gangbare driedeling in descriptieve ethiek, normatieve ethiek en meta-ethiek is ook in de medische ethiek terug te vinden. De medische ethiek is van oudsher normatief, zo niet prescriptief. Maar sedert enkele decennia bestaat er tevens aandacht voor de descriptieve (empirische) ethiek. Uitgangspunt is dat de medische ethiek moet aansluiten bij wat er in de medische wetenschap en in de praktijk van de geneeskunde werkelijk gebeurt, niet alleen om te weten waarover het gaat en om daardoor recht van spreken te hebben, maar vooral ook om specifieke normen en waarden, die inherent zijn aan een bepaalde zorgpraktijk op het spoor te komen. De empirische ethiek onderzoekt een specifieke praktijk vanuit een normatieve theorie en probeert die theorie zo mogelijk te nuanceren op basis van empirische gegevens over normen en waarden die blijkbaar een rol spelen (Sulmasy en Sugarman 2001).

Literatuur
Beauchamp, T., J. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford, 2001.
Boyd, K., ‘Medical Ethics: Principles, Persons, and Perspectives: from Controversy to Conversation’, Journal of Medical Ethics, vol. 31, 2005, pp. 481-486.
Have, H. ten, B. Gordijn (eds.), Bioethics in a European Perspective, Dordrecht, 2001.
Have, H. Ten, R. Ter Meulen, E. van Leeuwen, Medische Ethiek, Houten, 2003.
Lie, R. et al., Healthy Thoughts. European Perspectives on Health Care Ethics, Leuven, 2002.
Manschot, H., H. van Dartel (red.), In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk, Amsterdam, 2003.
Sulmasy, D., Y. Sugarman, Methods in Medical Ethics, Washington, 2001.
Widdershoven, G., Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Amsterdam/Meppel, 2000.

(W. Dekkers)