De mogelijkheden tot medisch-geassisteerde voortplanting nemen sterk toe. In de ethiek gaat de aandacht vooral uit naar kunstmatige voortplanting, voortplanting door middel van technologie-geleide bevruchting. Daarnaast bestaan er interventies die natuurlijke bevruchting mogelijk maken, zoals hormoonbehandelingen. Hoewel ook deze ethische vragen oproepen, beperkt deze beschouwing zich tot kunstmatige voortplanting.
Kunstmatige voortplanting kent twee basistechnieken: kunstmatige inseminatie en in-vitrofertilisatie. Een variant van in-vitrofertilisatie is ‘intracytoplasmatische zaadcelinjectie’, waarbij een zaadcel wordt geïnjecteerd in de eicel. Intracytoplasmatische zaadcelinjectie vindt vooral plaats in het kader van de behandeling van mannelijke sub-/infertiliteit. Bij kunstmatige voortplanting kan men eventueel ‘derden’ inschakelen. Denk bijvoorbeeld aan kunstmatige inseminatie met donorsperma, eiceldonatie in het kader van in-vitrofertilisatie, en draagmoederschap. Kunstmatige inseminatie met donorsperma, in-vitrofertilisatie en intracytoplasmatische zaadcelinjectie kan men niet alleen toepassen als infertiliteitsbehandeling, maar ook op genetische indicatie, met het oog op ‘selectieve’ voortplanting.
Algemene vragen en problemen
Bij de ethische analyse moeten verschillende typen vragen worden onderscheiden, namelijk wenselijkheidsvragen, die de betreffende technieken als zodanig ter discussie stellen, en zorgvuldigheidsvragen. Binnen een hermeneutisch of cultuurfilosofisch perspectief gaat de aandacht vooral uit naar het eerste type vragen, terwijl in een klinisch-ethische analyse het accent ligt op zorgvuldigheidsvragen. In het onderstaande worden eerst enkele ethische overwegingen bij kunstmatige voortplanting in het algemeen aangestipt, vervolgens ethische aspecten van specifieke technieken.
Doorgaans wordt kunstmatige voortplanting positief gewaardeerd in zoverre dit de mogelijkheid biedt ongewilde kinderloosheid op te heffen. Fundamentele kritiek wordt met name geleverd door het leergezag van de rooms-katholieke kerk en door zogenoemde ‘radicale’ feministen. Het leergezag beschouwt kunstmatige voortplanting als een aantasting van de natuurlijke, door God gegeven, orde van de voortplanting - voortplanting en coïtus horen wezenlijk bij elkaar. Overigens vinden veel moraaltheologen dat kunstmatige voortplanting verantwoord kan zijn in geval van ongewilde kinderloosheid. Een kind moet weliswaar de expressie zijn van de liefde tussen de ouders, maar dit vereist niet per se natuurlijke voortplanting. Volgens de bedoelde feministische kritiek weerspiegelt en versterkt kunstmatige voortplanting de moederschapsideologie, en is zij schadelijk voor vrouwen. ‘Liberale’ feministen daarentegen verwerpen de opvatting dat de vraag naar deze technologie louter een sociale constructie of de uiting van een vals bewustzijn is.
De perceptie van sub-/infertiliteit is ook buiten het feministische discours een punt van discussie. Een eerste vraag is of sub-/infertiliteit een ziekte is. Wellicht is sub-/infertiliteit nog het beste te beschouwen als een handicap. Tegen de achtergrond van het debat over de rechtvaardige verdeling van schaarse middelen voor de gezondheidszorg rijst bovendien de vraag of ongewilde kinderloosheid dermate ernstig is dat hulp bij voortplanting thuishoort in het basispakket dat voor iedereen - ongeacht zijn of haar financiële positie - beschikbaar moet zijn. In tijden van schaarste kan een eigen bijdrage een aanvaardbaar compromis zijn.
Een ander punt van discussie betreft (de empirische versie van) het argument van het hellend vlak: ‘kunstmatige inseminatie en in-vitrofertilisatie zijn op zich wellicht nog aanvaardbaar, maar leiden onvermijdelijk tot andere, verwerpelijke technieken - en moeten daarom worden afgewezen’. Critici denken hierbij bijvoorbeeld aan genetische diagnostiek bij en genetische modificatie van menselijke embryo’s, in vakjargon: ‘pre-implantatie genetische diagnostiek’ en ‘kiembaangentherapie’. Het argument van het hellend vlak is omstreden. Niet alleen bestaat er dissensus over de veronderstelling dat de bedoelde toekomstige technieken en toepassingen per se moreel onverantwoord zijn, ook gaat achter het argument een discutabel fatalisme schuil.
Inseminatie met donorsperma, in-vitrofertilisatie en pre-implantatie diagnostiek
Aan de verschillende vormen van kunstmatige voortplanting kleven ook specifieke ethische vragen en problemen. Terwijl kunstmatige inseminatie met zaad van de eigen partner vrij algemeen als ethisch probleemloos geldt, is kunstmatige inseminatie met donorsperma vanuit ethisch oogpunt complex. Het ethisch en maatschappelijk debat heeft zich de laatste decennia geconcentreerd op ‘het belang van het kind’, meer in het bijzonder op de voors en tegens van het erkennen van het recht van het kind om desgewenst informatie over de identiteit van de donor te krijgen. In een toenemend aantal landen is dit recht inmiddels wettelijk verankerd, waarmee een eind is gemaakt aan de traditionele anonimiteit van zaaddonoren. Punt van zorg is onder andere dat deze regulering ertoe leidt dat de bereidheid van ouders om het kind in te lichten over zijn ontstaanswijze (over het feit dat kunstmatige inseminatie met donorsperma is toegepast) afneemt, omdat zij vrezen dat toekomstig contact tussen het kind en de donor de harmonie in het eigen gezin verstoort. Mede tegen deze achtergrond prefereren sommigen een ‘twee loketten’ beleid, waarbij ouders zelf kunnen kiezen tussen een anonieme en een niet-anonieme donor.
Ethische vragen met betrekking tot in-vitrofertilisatie betreffen met name de (implicaties van de) morele status van het ‘pre-implantatie’ embryo. Deze vragen rijzen om twee redenen. Ten eerste: in de meeste invitrofertilisatie-centra worden meer eicellen bevrucht dan in één keer veilig in de baarmoeder kunnen worden geplaatst. Men vergroot zo de kans dat enkele embryo’s kunnen worden ingevroren voor een eventuele volgende transfer. Deze praktijk beoogt het optimaliseren van de succeskans van in-vitrofertilisatie en het verminderen van de belasting ervan voor de vrouw. Echter, wanneer de ingevroren ‘rest’-embryo’s niet meer nodig zijn, is men feitelijk gedwongen deze teloor te laten gaan. (Het is de vraag of men dit ethisch probleem kan omzeilen door meteen na de penetratie van eicellen door een zaadcel - dus na het begin van het bevruchtingsproces - tot invriezen van ‘boventallige eicellen’ over te gaan. De opvatting dat er een fundamenteel ethisch verschil is tussen het vernietigen van overtollige ‘halfbevruchte’ en ‘volledig’ bevruchte eicellen is discutabel.) De status van het embryo is bovendien aan de orde vanwege de praktijk van embryoresearch, waarbij het pre-implantatie embryo wordt opgeofferd. Denk aan preklinisch onderzoek naar de veiligheid van nieuwe (hulp-)technieken van medisch-geassisteerde voortplanting.
De abortusdiscussie heeft al eerder duidelijk gemaakt hoezeer de morele status van ongeboren menselijk leven omstreden is. Uitgaande van het conceptionalisme (‘vanaf de bevruchting is er sprake van een persoon’) of de ‘harde’ variant van het potentialiteitsargument (‘het embryo is een potentiële persoon en moet dus als persoon worden behandeld’) is er geen ruimte voor instrumenteel gebruik van menselijke embryo’s in research. De onderliggende argumenten vinden in de ethiek echter weinig steun. De andere theorieën over de status van embryo’s convergeren in zoverre de beschermwaardigheid van het prille embryo relatief gering wordt geacht. Zo gezien kunnen beide zojuist geschetste praktijken verantwoord zijn. Internationaal spitst het debat over embryoresearch zich momenteel, mede ten gevolge van de actuele kwestie van het gebruik van embryonale stamcellen voor de ontwikkeling van celvervangende therapie, toe op de te stellen materiële voorwaarden: welke onderzoeksdoelen zijn aanvaardbaar? En moet men zich beperken tot onderzoek met restembryo’s of is het verantwoord embryo’s te doen ontstaan uitsluitend ten behoeve van onderzoek?
In-vitrofertilisatie maakt ook eiceldonatie mogelijk. Vanuit ethisch oogpunt is eiceldonatie tot op zekere hoogte vergelijkbaar met kunstmatige inseminatie met donorsperma. Specifieke ethische vragen betreffen onder andere de leeftijdsgrens wat betreft de wensmoeder - tot nu toe in veel Nederlandse in-vitrofertilisatiecentra vastgesteld op 45 jaar. In enkele buitenlandse centra zijn met gebruikmaking van eicellen van jonge donoren postmenopauzale zwangerschappen bij vrouwen ouder dan 60 jaar tot stand gebracht.
Geopperde bezwaren tegen dit fenomeen zijn deels deontologisch (‘de voortplantingsgeneeskunde dient natuurlijke grenzen, in casu de biologische grens aan de vrouwelijke vruchtbaarheid, te respecteren’), deels consequentialistisch (‘hulp bij voortplanting aan oudere vrouwen staat op gespannen voet met het belang van het kind’). Een compromis is het accepteren van een verhoging van de leeftijdsgrens tot 50 jaar , gecombineerd met nader wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van het verkrijgen van ethisch relevante data over de aard en omvang van de risico’s van hulp bij voortplanting aan oudere vrouwen.
Intracytoplasmatische zaadcelinjectie heeft vergeleken met kunstmatige inseminatie met donorsperma als ethisch en psychologisch voordeel dat mensen een ‘genetisch-eigen’ kind kunnen krijgen. Vanuit radicaal-feministisch oogpunt wordt zij bekritiseerd ‘omdat de vrouw wordt onderworpen aan een (belastende) behandeling, terwijl niet zij, maar haar partner minder vruchtbaar is’. Worden in deze kritiek de partners niet ten onrechte tegen elkaar uitgespeeld? Als vrouw en man de onvruchtbaarheid van de man beschouwen als een gedeeld probleem, en samen tot de conclusie komen dat intracytoplasmatische zaadcelinjectie de voorkeur heeft boven kunstmatige inseminatie met donorsperma, lijkt genoemde kritiek werkelijkheidsvreemd. Een reëler probleem betreft de gezondheidsrisico’s van deze behandeling voor het nageslacht. Het gaat hierbij deels om bekende risico’s (bij onvruchtbare mannen komen vaker genetische afwijkingen voor), deels om onbekende risico’s. Tegen deze achtergrond zijn goede voorlichting aan wensouders en een langdurige follow-up van ICSI-kinderen elementaire zorgvuldigheidsvoorwaarden. De vraag of, en zo ja onder welke voorwaarden, experimentele potentieel riskante voortplantingstechnieken in de kliniek mogen worden geïntroduceerd, speelt ook bij een aantal nieuwe hulptechnieken, zoals het invriezen van eicellen en de in vitro rijping van eicellen.
Pre-implantatie genetische diagnostiek, een vorm van prenatale diagnostiek in de context van in-vitrofertilisatie en intracytoplasmatische zaadcelinjectie, illustreert de synergie tussen voortplantingsgeneeskunde en moleculaire biologie. De primaire ratio van deze behandeling is een selectieve transfer van embryo’s die de betreffende afwijking niet hebben, waardoor men tegelijk de kans op de geboorte van een aangedaan kind kan verkleinen en een (herhaalde) selectieve abortus kan voorkomen. Uitgaande van de relatief geringe beschermwaardigheid van het prille embryo valt te verdedigen dat een selectieve transfer ook in ethisch opzicht gunstig afsteekt tegen een selectieve abortus. Niettemin roept pre-implantatie genetische diagnostiek ethische vragen op. Wat zijn aanvaardbare indicaties? Mag de techniek ook worden gebruikt om door middel van embryoselectie kinderen te verwekken die als immunologisch geschikte ‘donor’ van celmateriaal kunnen fungeren ten behoeve van de behandeling van bijvoorbeeld een ziek broertje of zusje - en zo ja, onder welke voorwaarden? En mag, als er bij sub-/infertiele wensouders sprake is van grote genetische risico’s voor het nageslacht, deze diagnostiek door de arts als voorwaarde worden gesteld voor de toegang tot in-vitrofertilisatie of intracytoplasmatische zaadcelinjectie? Kunstmatige voortplanting kent een grote dynamiek. Wellicht horen ook reproductief kloneren en kiembaangentherapie, als de technische problemen en gezondheidsrisico’s kunnen worden opgelost of beperkt, op termijn tot de mogelijkheden. Dit onderstreept het belang van een prospectieve ethiek, die tijdig de ethische dimensie voor het voetlicht brengt, en kaders aanreikt voor de morele evaluatie.
Literatuur
Harris, J. ,S. Holm (eds.)., The Future of Human Reproduction.
Ethics, Choice, and regulation, Oxford, 1998.
Hildt., E., D. Mieth (eds.), In Vitro Fertilisation in the 1990’s. Towards a Medical, Social and Ethical Evaluation, Ashgate, 1998.
Olsthoorn-Heim, E., G. de Wert, H. de Winter, Evaluatie embryowet, Den Haag, 2006.
Shenfield, E, C. Sureau (eds.), Contemporary Ethical Dilemmas in Assisted Reproduction. Oxford / London, 2006.
Wert, G. de, Met het oog op de toekomst. Voortplantingstechnologie, erfelijkheidsonderzoek en ethiek, Amsterdam, 1999.
(G. de Wert)
