Wanneer de tandheelkunde ter sprake komt, dan denkt men allereerst aan tandbederf. Maar een tandheelkundige ingreep is ook het wegnemen van een losgeslagen tand, die hinderlijk is en die toch niet meer wil vastgroeien en zelfs een ontsteking kan onderhouden.
Zo gezien is de tandheelkunde even oud als het mensdom. Is het tandbederf ook even oud, of is het een ziekte die vele duizenden jaren geleden niet voorkwam? Zeker in veel mindere mate dan nu; zeer oude wandschilderingen in rotsholen bewijzen echter dat er toen tandbederf voorkwam, en schedels uit oude Egyptische graven hadden ook slechte tanden en kiezen.
Vijftien procent van de in Midden-Europa gevonden schedels van 1000-500 v. Chr. blijken tandbederf te vertonen.Het ziekteproces dat het gezonde oppervlak van een tand doet verbrokkelen en in verval brengt, noemt men caries (rotting). De theorie die W. D. Miller (1853-1907, werkte als conservist in Amerika en Duitsland) reeds opgesteld heeft over het ontstaan van caries, is zeker verouderd, doch vormt nog wel de basis. Volgens hem ontstaat caries: a. door zuren die vrijkomen bij vergisting van koolhydraten; b. door bacteriële invloeden. Miller neemt aan, dat melkzuur bij de vergisting ontstaat en dat dit kalkzouten uit het glazuur en dentine oplost.
Vooral de laatste tijd meent men dat door een zeer klein glazuurdefect (barst) bacteriën tot in het dentine doordringen, dit eerst aantasten en pas later het zeer sterke glazuur . Dit proces kan doorgaan tot de gehele tand weg is. Het rottingsproces veroorzaakt aanvankelijk geen pijn. Pijn treedt pas op wanneer de pulpa ook in het cariesproces betrokken wordt. Men noemt dit pulpitis. Het is vrijwel steeds een bacteriële infectie.
Vóór de bacteriën de pulpakamer binnendringen, treedt pijn op bij warm en koud, die direct verdwijnt wanneer de thermogene prikkeling ophoudt; we zien dan in het histologische beeld vaatverwijding en meer bloedcellen, die wijzen op een hyperaemie van de pulpa. Wordt uitbreiding niet tegengegaan, dan ontwikkelt zich een absces in de pulpakamer en gaat de pulpa geheel te gronde. Bij deze pulpitis purulenta zijn pijnen ondragelijk en aanhoudend, vooral bij warmteprikkeling. Doch niet alleen tot de pulpa bepaalt zich dit proces Ook het omgevende wortelvlies (wortelvliesontsteking, periodontitis) wordt via de wortelpunt geïnfecfecteerd en zelfs kan het bot van de kaak ontsteken (ostitis). Dit is het kaakabsces). Het dikke gezicht, de parulis, dat hier optreedt, is overbekend.
De afbraakproducten van bacteriën en weefsel, de pus, zoeken nu een weg naar buiten. Meestal is dit door de wang(lip)zijde van de tandkas. Een roodheid treedt op ter hoogte van de wortelpunt, daarna een zwelling, eerst een oedeem, later mede het gevolg van de pus die zich onder het beenvlies ophoopt. Een onder het beenvlies gelegen absces is zeer pijnlijk, vooral bij druk. Dikwijls treedt wat temperatuurverhoging op. Tenslotte perforeert het periost (beenvlies) en ontlast het absces zich in het onder het slijmvlies gelegen weefsel.
Dit absces is veel minder pijnlijk en bij palpatie is vaak een fluctuatie te voelen. Meestal bereikt nu de parulis haar hoogtepunt. Opening door een incisie van het absces doet de toestand, ook de algemene toestand van de patiënt, snel verbeteren. Wordt niet ingegrepen, dan zal vaak het absces spontaan perforeren. Is nu het gezicht weer normaal geworden en zijn ook de verschijnselen in de mond practisch verdwenen, dan moet de oorzaak worden weggenomen, hetgeen dikwijls extractie van het element betekent.
Dit proces herhaalt zich van tijd tot tijd, wanneer niet wordt ingegrepen, of er ontstaat een chronische fistel, het afvoerkanaal der afbraakproducten. Ook kan het kaakabsces een uitweg vinden door wang of kin en het breekt dan niet door in de mond. Een trauma kan, zonder caries, ook een pulpadood ten gevolge hebben. Meestal verlopen deze ontstekingen anders. Het trauma behoeft niet een slag of stoot te zijn, een voortdurende overbelasting van een tand, b.v. afbijten van draadjes, kan de pulpa doen afsterven, zonder dat het element carieus is. Er ontstaat door bacteriën, die via de bloedbaan worden aangevoerd, rotting (necrose) van de pulpa.
Deze pulpitis gangraenosa geeft een chronische prikkeling van het periapicale gebied, waardoor weer een chronische ostitis ontstaat. Het bot wordt afgebroken, maar ook de wortelpunt zelf. De weefselvochten voeren de afbraakproducten af. De holte vult zich met granulatie weefsel.
Men noemt dit een wortelgranuloom. Ook na de pulpitis acuta, waartegen geen afdoende therapeutische maatregelen genomen zijn, komen deze chronische ontstekingstoestanden voor.
Is door caries het oppervlak van tand of kies in verval geraakt, dan zijn bijna steeds glazuur en dentine aangetast. De glazuur-dentinedefecten geven, vooral in het beginstadium, geen of zeer weinig klachten. Ze moeten dan ook door de tandarts opgespoord worden. Met puntige stalen haakjes, de sondes, wordt het tandoppervlak afgetast. Het sonderen alleen zal echter lang niet altijd voldoende blijken. Verkleuringen, die te zien zijn door met de mondspiegel het licht op de juiste wijze op de oppervlakte van de tanden te werpen, geven eveneens aanwijzingen omtrent verborgen caviteiten. Naast deze en andere middelen is een röntgenfoto in vele gevallen onontbeerlijk.
Daar het regeneratievermogen van glazuur en dentine reeds door de wijze van ontstaan ondenkbaar is, bestaat de therapeutische maatregel hierin, dat het verloren gegane en vervallen weefsel vervangen wordt door iets kunstmatigs, een vulling. Het zieke glazuur en tandbeen wordt zorgvuldig verwijderd met behulp van glazuurbeitels, scherpe lepeltjes (excavatoren) en boren. Reeds Black (1836-1915 Amerika, ontwerper van vele tandheelkundige instrumenten) adviseert om, wanneer het carieuze glazuur en tandbeen verwijderd zijn, de holten toch zo ver uit te breiden (dus door gezond glazuur en tandbeen weg te nemen), dat na het vullen de overgang van glazuur op vulling zo veel mogelijk ligt op plaatsen, die meer cariesresistent zijn en die geregeld met tong, wang of lippen in aanraking komen, zodat het onmogelijk is dat zich daar voedselresten kunnen ophopen . Hoewel men geneigd is te denken aan een regeneratievermogen van het dentine aan de pulpale zijde van de tandbeenlaag, is dit toch niet het geval. Wel zet het pulpa gedurende het gehele leven nog dentine af, waardoor op oudere leeftijd de pulparuimte dan ook kleiner is dan in de jeugd. Het cariesproces stimuleert deze dentinevorming in sterke mate, maar tenslotte zal ook de carieuze holte zo groot worden, dat de pulpa in het ziekteproces betrokken wordt. Afgezien van enkele zeer lichte pulpa-aandoeningen mag men aannemen dat een zieke pulpa geheel moet worden verwijderd. Al de zieke weefsels, carieus glazuur, carieus tandbeen en de zieke pulpa, worden weggenomen.
Nadat de nog levende pulpa met arsenicum of een ander middel gedood is, wordt deze geëxtirpeerd (uitgetrokken). Het is zeer belangrijk, dat de lege wortelkanalen, die zo ontstaan, goed worden opgevuld. De vulmaterialen voor de wortelbehandeling zijn meestal pasta’s (o.a. jodoformpastaen rubberpasta). Wanneer de wortelbehandeling geheel af is, dan volgt de restauratie van het kroongedeelte.
Hoewel zelden, kan een zieke tandpulpa wel genezen. Het was niet mogelijk van dit regeneratievermogen gebruik te maken. Tot voor kort meende men dan ook, dat een zieke pulpa geheel verwijderd moest worden (zie boven). Hess (Zürich 1945) geeft een methode, waarbij volstaan kan worden met het wegnemen van het zieke gedeelte, het overige deel blijft vitaal en gedraagt zich verder normaal.
Er zijn zeer veel soorten van (kroon)vullingen. Practisch kunnen ze verdeeld worden in twee groepen, de plastische vulling, en het z.g. inlegstuk of inlay. De vorm van de gepraepareerde caviteit is direct afhankelijk van de toe te passen vulling. De plastische vulling wordt in slappe, kneedbare toestand in de caviteit gebracht en verhardt dan. Het inlegstuk wordt buiten de mond vervaardigd in de definitieve vorm en vervolgens in de caviteit vastgekit.
Voor de plastische vulling dient de bodem van de caviteit een groter oppervlak te hebben dan de opening in het tandoppervlak . Verschillende mengsels worden hiervoor gebruikt: 1. Stopping, een rubber zinkoxydemengsel, dat plastisch wordt door geringe verhitting, gebruikt voor tijdelijke vullingen. 2. Cement volgens Fletscher, direct voor het gebruik samengesteld uit een poeder, zinkoxyde en een vloeistof, die zinksulfaat en borax bevat. De tot een dikke brij aangeroerde massa is spoedig hard. Ook dit materiaal is in hoofdzaak voor voorlopige vullingen geschikt. 3. Meer resistente vullingen zijn de oxyfosfaat-cementen, eveneens vlak voor het gebruik aangeroerd uit twee delen, een fosfaat en een zuur. Het mengsel verhardt spoedig. De toepassing van deze cementen is veelzijdig: als voorlopige vulling, als onderlaag voor andere vullingen, als kitstof. 4.
Als blijvende vulling wordt zeer veel toegepast het z.g. amalgaam. Het bestaat uit kwik en zilver. Ook kent men goud- en koperamalgaam. De fijngemalen zilverlegering wordt met het kwik in een mortier gemengd: er ontstaat dan een kneedbaar mengsel, dat na enige tijd verhardt. Amalgaam is een goed vulmateriaal, waaraan echter ook fouten kleven, o.a. dat het niet geheel vormvast is. Verder is de kleur niet fraai, waarom men het niet toepast in de frontelementen. 5. Hier wordt silicaat en silicofosfaatcement toegepast.
Ook deze worden voor het gebruik bereid door poeder en vloeistof te mengen. Na verharding is het materiaal mooi transparant en lijkt op het tandglazuur. De kleur is naar verkiezing samen te stellen uit de poeders, die in verschillende grondkleuren worden geleverd.
Ten onrechte wordt vaak gemeend, dat de conserverende tandheelkunde al erg oud is. In de oude literatuur komen veel middelen voor, zoals aftreksels, zalven, enz. ter bestrijding van kiespijn, maar noch bij Egyptenaren, Grieken en Romeinen, noch elders, vinden we iets over een bruikbare methode voor het herstellen van een slechte tand of kies. Van de ‘tandarts’ aan het Franse hof Pierre Fauchard verscheen in 1728 een leerboek, ‘Le chirurgien dentiste’. Het bevat o.a. beschrijvingen over het maken van plombes en hij mag dan ook beschouwd worden als de grondlegger der moderne (conserverende) tandheelkunde.
Het is zeker niet de bedoeling geweest, dat het inlcgstuk een verbetering van de amalgaamvulling moest zijn; het is waarschijnlijk veel ouder. De inlay, zoals men deze thans kan maken, is zeker voor de daar- voor geschikte gevallen beter, want hij biedt mogelijkheden, die met een amalgaamvulling niet te bereiken zijn. Een grote amalgaamvulling zal, doordat amalgaam niet geheel vormvast is, plat gekauwd worden, waardoor de kies barst. Een inlay van gegoten zilver of goud is veel harder en plet niet uit. Een bij uitstek geschikt materiaal is het goud. Het wordt goed door het weefsel verdragen, vooral door het tandvlees, en bovendien is het vrij gemakkelijk te bewerken.
Goud is in de mond vrij kleurvast, geeft geen oxydatie of aanslag. Vroegere methoden om eenvoudige, maar ook vrij samengestelde vullingen van goud te vervaardigen, waren de z.g. cohaesieve en noncohaesieve goudvulling. Het gegoten inlegstuk heeft hierin echtereen grote verandering gebracht, hoewel men weer geneigd is de cohaesieve vulling niet geheel opzij te zetten.
De tandheelkunde kent thans een methode om zeer goede inlay’s te maken van zeer samengestelde vormen. Daar een meer uitvoerige beschrijving van deze werkwijze een aardig inzicht geeft in de betekenis van de tandtechniek, wordt er wat dieper op ingegaan.
De caviteit wordt zo gepraepareerd, dat deze nergens ondersneden is, d.w.z. dat, wanneer men uit een bepaalde richting een oppervlakte van een voorwerp bekijkt, alle punten hiervan te zien zijn. Het binnenoppervlak van een puddingvorm b.v. mag niet ondersneden zijn. Kijkt men in de vorm, dan zijn alle punten zichtbaar. Was dit niet het geval dan zou de pudding niet uit de vorm willen. Dit ‘niet ondersneden zijn’ van een gepraepareerde caviteit voor een inlay is het kenmerkende onderscheid tussen deze en één voor plastische vulling. De laatste is wel ondersneden.
Met een ring uit koperband, opgevuld met een harssoort of speciale was, wordt een afdrukje genomen van het gepraepareerde element. Tevens maakt men met een andere wassoort, door de patiënt hierop te laten dichtbijten, een afdruk van de omgeving van het element. Men krijgt dan niet alleen een afdruk van de kies zelf, maar ook van de buurelementen en de antagonisten. Aan de hand van koperbandafdruk en wasbeet kan nu in het laboratorium de inlay geheel vervaardigd worden. De zeer nauwkeurige koperband-afdruk wordt daar omgewerkt tot een model. Dit doet men door er een plastische stof op te storten (uitstoppen). Vaak is dit het z.g. techniek-zilveramalgaam.
Zo krijgt men de amalgaamstomp, een natuurgetrouwe copie van de gepraepareerde kies. Deze stomp zal nu weer passen in de wasbeet en wordt hierin geplaatst, waarna eerst de ene, daarna de andere zijde van de wasbeet met gips bedekt wordt, waardoor men een zuivere weergave van element met omgeving verkrijgt. Nu pas kan tot het maken van de inlay zelf worden overgegaan. Op de stomp modelleert men uit was dat gedeelte van het element, dat later de vulling zal worden. Het gipsmodel legt de juiste afmetingen vast. Zo ontstaat dan een wasvulling.
Het copiëren van deze wasvulling in goud is in principe vrij eenvoudig. Ergens op de buitenkant van de wasvulling smelt men een dun stiftje vast. In een buisje, dat met dunne gipspap gevuld is, laat men de wasvulling aan het stiftje zakken. Is het gips hard, dan wordt om het stiftje een deel van het gips trechtervormig weggesneden, en daarna het stiftje verwijderd. Verhit men nu het gips tot gloeihitte, dan verbrandt de was en ontstaat er een holte in het gips overeenkomstig de vorm van de was. Thans volgt het gieten. Het roodgloeiende gips wordt met de trechter naar boven in het emmertje van de z.g.
slinger geplaatst. In de trechter legt men nu het nog ongesmolten, met borax bestrooide goud. Dan volgt de verhitting van het goud met een Fletscherbrander. Spoedig is het goud gesmolten en wordt de slinger vlug rondgedraaid. Het vloeibare goud stroomt dan door de centrifugale kracht door het stiftkanaaltje in de holte. Na verwijdering van gips en overtollig goud (gietloop) wordt de inlay afgewerkt.
Deze moet dan correct op de stomp passen Bij de patiënt kit men met oxyfosfaatcement de inlay in het element. Het spreekt vanzelf dat ook de wasvulling in de tand of kies zelf gemodelleerd kan worden en vervolgens gegoten (directe inlay), maar voor moeilijk bereikbare plaatsen moet steeds de eerste weg gevolgd worden (indirecte inlay). Zilver of zilveralliages zijn ook te gebruiken als gietmetaal. W. H. Taggart (1855-1933 Amerika) heeft veel bijgedragen tot deze vultechniek.
Nog enkele woorden over de cohaesieve vullingen. Men zou deze vulmethode kunnen plaatsen onder de plastische vullingen. Ook hier wordt de caviteit ondersneden gepraepareerd en daarna volgeperst met zeer kleine, dunne snippertjes zuiver (24 k.) goud. Deeltjes zuiver goud hebben de eigenschap, tot een geheel te worden wanneer ze flink worden aangedrukt, gehamerd. Van deze eigenschap maakt men hier gebruik.
