Ensie 1949

Redacie Cornelis Jakob van der Klaauw, Herman Johannes Lam, George Lignac (1947)

Gepubliceerd op 10-07-2019

De heelkunde der buikorganen

betekenis & definitie

In vroeger tijden bleef de heelkunde van de buikorganen beperkt tot de meestal vruchteloze behandeling van ongevalsverwondingen van de maag en de darmen. Wel zijn er in de geschiedenis van de geneeskunde gevallen bekend van een enkele geslaagde hechting van een dergelijke verwonding en zelfs van het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de maag, maar i.h.a. was toch een patiënt met een verwonding aan het maagdarmkanaal verloren.

De zekerheid, waarmee tegenwoordig operaties aan de buikorganen kunnen worden verricht, is eigenlijk pas verworven in het laatst van de vorige eeuw na de invoering van de antisepsis en de asepsis bij operaties en nadat Lembert in 1826 ontdekt had, dat het hechten van een opening in de wand van het maagdarmkanaal alleen maar kan gelukken door verkleving van de serosa (buikvlies van maag en darm) der beide wondranden. Daarom is de hele techniek van de operaties in de buikholte daarop gegrondvest, dat bij elke darmnaad de buitenwanden tegen elkaar aan gehecht moeten worden.

Is er ook maar iets van het slijmvlies in de naadlijn zichtbaar, dan is de naad tot mislukking gedoemd. De techniek van de darmnaad en de belangrijke verbetering in het herkennen van de voor een heelkundige behandeling in aanmerking komende ziekten van het maagdarmkanaal, de lever, de galblaas, de milt en de alvleesklier zijn grondvesten, waarop de moderne chirurgie der buikorganen rust.Voor het herkennen van de bedoelde buikorganen is nodig een grote ervaring en een grondige kennis van het onderzoek van de buik door de beschouwing en betasting, het bekloppen en beluisteren der buikorganen. Vochtophopingen in de buikholte verraden zich door een doffe toon bij het bekloppen van de buik en stoornissen in de voortbeweging van de darminhoud worden herkend door versterking of verzwakking van de darmgeruisen, die door het onderzoek met de stethoscoop te beluisteren zijn. Ook het scheikundige en het microscopische onderzoek van de maaginhoud en van de ontlasting zijn zeer belangrijk. Zo vindt men, om een voorbeeld te geven, bij een maagzweer een verhoogd gehalte aan zoutzuur in de maaginhoud en de aanwezigheid van bloed in de ontlasting. Bij kleine bloedingen uit een zweer van de maag of van de twaalfvingerige darm is bloed in de ontlasting alleen door scheikundig onderzoek aantoonbaar; een grote bloeding verraadt zich, doordat de ontlasting een pikzwarte kleur krijgt. Alleen bloedingen uit het alleronderste deel van het darmkanaal zijn als zodanig met het blote oog herkenbaar.

Het belangrijkste hulpmiddel voor het herkennen van buikaandoeningen is ongetwijfeld het onderzoek met röntgenstralen, dat ons nauwkeurig inlicht omtrent ziekelijke veranderingen van de vorm en van de ligging van delen van het maagdarmkanaal en omtrent stoornissen in de voortbewegingen van de inhoud. Ontstekingachtige aandoeningen, zweren en gezwellen kunnen door dit onderzoek zichtbaar worden gemaakt.

Het spreekt vanzelf, dat een goede samenwerking van de heelkundige met de geneeskundige, die trouwens in de meeste gevallen de patiënten het eerst te zien krijgt, voor een juiste heelkundige behandeling noodzakelijk is.

Zoals reeds bij de oorlogschirurgie besproken is, moeten verwondingen der buikorganen zo spoedig mogelijk operatief behandeld wordén. Scheuren in de wand van de maag, de darm of de blaas, die, als zij onbehandeld blijven, een dodelijke buikvliesontsteking veroorzaken, moeten gehecht worden. Soms zijn die verwondingen zo uitgebreid, dat het om technische redenen gewenst is, zelfs een gedeelte van de darm weg te nemen (darmresectie).

Uit een verwonding van de zo bloedrijke milt en lever kan de patiënt in zijn buikholte doodbloeden. Bloedingen uit een wond in de lever worden door hechting of door opstoppen met stryfnongaas of gelfoam gestelpt, terwijl een scheur in de milt tot de verwijdering van dit orgaan dwingt, omdat bloedingen uit de milt niet afdoende op andere wijze zijn te beheersen.

Ingeslikte vreemde voorwerpen geven, wanneer zij tenminste de slokdarm gepasseerd zijn, meestal geen aanleiding tot bezorgdheid. Een operatieve verwijdering hiervan is slechts zelden nodig, omdat zij in de meeste gevallen langs de normale weg weer voor de dag komen. Alleen wanneer het röntgenonderzoek leert, dat een voorwerp meteen scherpe punt, b.v. een lange naald, op een bepaalde plaats in de darm blijft steken en pijnen gaat geven, is operatieve verwijdering nodig, omdat dan doorboring van de darmwand dreigt. Ook moeten die vreemde voorwerpen operatief verwijderd worden, die zo groot zijn, dat een afgang langs de normale weg door het maagdarmkanaal met zijn vele kronkels en bochten niet is te verwachten. Het inslikken van zo grote voorwerpen als een lepel of een beitel geschiedt door krankzinnigen of door gevangenen, die op deze wijze uit de gevangenschap hopen te geraken.

Wat de ziekten van de maag betreft, noemen wij de maagkanker, die liefst zo spoedig mogelijk moet worden geopereerd, en de maagzweer, die slechts onder bepaalde omstandigheden geopereerd behoeft te worden.

De verschijnselen, de gastroscopie, het scheikundige en het microscopische onderzoek van de maaginhoud en van de ontlasting en vooral het röntgenologische onderzoek zijn van het grootste belang om deze beide ziekten van elkaar te onderscheiden. De maagkanker is een hoogst ernstig lijden, waarvan de patiënt alleen door vroegtijdige herkenning en operatie nog te redden is. De behandeling bestaat uit de verwijdering van het gedeelte van de maag, waarin het gezwel zit (maagresectie).

Terwijl maagkanker in elk geval een ziekte is, die alleen langs operatieve weg gunstig te beïnvloeden is, is dat bij de maagzweer en bij de zweer van de twaalfvingerige darm in veel mindere mate het geval. Door een rustkuur met een bepaalde dieetregeling en de toediening van geneesmiddelen zijn vele patiënten van hun maagzweer te genezen. Alleen die gevallen, die niet door een geneeskundige behandeling zijn te beïnvloeden, moeten geopereerd worden. Ook voor de zweer in de maag en in de twaalfvingerige darm is de resectie van een deel van de maag en van het begindeel van de twaalfvingerige darm de aangewezen operatie. Ook bepaalde verwikkelingen kunnen tot een operatie dwingen. Daarvan is als de voornaamste te noemen de doorbraak van een zweer in de buikholte, waardoor er een gat in de wand van de maag of van de twaalfvingerige darm ontstaat, waarop zonder operatie onherroepelijk de dood door buikvliesontsteking volgt.

De Nederlandse chirurg J. Schoemaker heeft veel gedaan voor de verbetering van de techniek van de operaties aan het maagdarmkanaal.

De twee ernstige verwikkelingen van de ziekten der buikorganen, alleen door heelkundige behandeling te genezen, zijn de buikvliesontsteking en de darmafsluiting.

De buikvliesontsteking is in de meeste gevallen een z.g.

secundaire ziekte, dus een complicatie van een andere buikaandoening, die in korte lijd de heftigste verschijnselen geeft en helaas in vele gevallen ook door een operatie met meer te redden is. Wel bestaat er een minder gevaarlijke, chronisch verlopende buikvliesontsteking, die de oorzaak is van de zo hinderlijke vergroeiingen in de buikholte; het bekende voorbeeld hiervan is de door tuberculose veroorzaakte ontsteking van het buikvlies en van bepaalde delen van het darmkanaal. Deze vorm, hoewel op zichzelf ook heel ernstig, bedreigt niet zo onmiddellijk het leven als de acute buikvliesontsteking, die meestal veroorzaakt wordt door verwondingen van het maagdarmkanaal (vandaar de grote sterfte aan schotverwondingen in de buik), de doorbraak van een zweer van de maag of van de twaalfvingerige darm in de buikholte, en de blindedarmontsteking 0appendicitis). Deze ontsteking betreft het wormvormige aanhangsel (appendix). De Nederlandse term is eigenlijk onjuist, maar wordt algemeen gebruikt.

Er is geen andere buikaandoening te noemen, die zo vaak voorkomt en zulke ernstige verschijnselen kan geven en aan de andere kant toch ook weer zo prachtig te genezen is als juist deze ziekte, mits zij maar in het begin herkend en op de juiste wijze wordt behandeld, nl. door verwijdering van de ontstoken appendix. En toch wordt deze eenvoudige operatie pas sinds enkele tientallen jaren regelmatig uitgevoerd! Het gaat hier om de spoedige herkenning en de zo vroeg mogelijk uitgevoerde operatie. Het is altijd weer indrukwekkend, als men het grote verschil ziet tussen de gevallen, die op tijd en de gevallen, die te laat onder behandeling zijn gekomen, d.w.z. die gevallen, waarbij de appendicitis reeds tot een buikvliesontsteking aanleiding heeft gegeven. Een patiënt meteen blindedarmontsteking, die in het begin der ziekte wordt geopereerd, is in acht dagen beter. De patiënt met een door buikvliesontsteking verergerde blindedarmontsteking moet, wanneer hij althans niet in de eerste dagen na het ontstaan dezer verwikkeling komt te sterven, in vele gevallen gedurende maanden in bed liggen, terwijl er dan maar al te dikwijls verscheidene operaties nodig zijn, in den beginne ter bestrijding van de zo gevaarlijke darmverlamming en later om de verschillende abscessen in de buikholte te openen. De buikvliesontsteking is daarom zo gevaarlijk, omdat zij de darmen verlamt, waardoor de voortbeweging van de darminhoud geheel ophoudt. Deze darmverlamming, de vergiftiging van het lichaam en vooral de door de giffen der bacteriën veroorzaakte verlamming van de sympathische zenuwen der buikorganen, waardoor de bloedvaten in de buik overvuld raken met bloed en dientengevolge de hartwerking ernstig gestoord wordt, zijn de oorzaken van de dood bij buikvliesontsteking, wanneer het althans niet meer gelukt de werking van de darmen weer op gang te brengen.

Een uitstekend middel hiervoor is de toevoer van warmte met een z.g. lichtboog, die onder de dekens geplaatst wordt en bestaat uit een houten, boogvormig toestel, dat voorzien is van een aantal electrische lampjes, die een gelijkmatige warmte over de buik verspreiden. Ook worden voor dit doel bepaalde, de werking der darmen aanzettende geneesmiddelen, b.w.prostigmine, onderhuids ingespoten. In ernstige gevallen moeten de met rottende darminhoud overvulde darmen operatief ontledigd worden, hetgeen men doen kan door op verschillende plaatsen in de uitgezette darmlissen gummibuisjes te brengen en aan de wand vast te hechten. Men spreekt dan van ontlastende darmfistels in tegenstelling met de z.g. voedingsfistels in de maag of in de dunne darm, die juist het omgekeerde beogen, te weten de toediening van voedsel aan de patiënt, dat hij op de gewone wijze niet tot zich kan nemen, zoals bij een de holte van de slokdarm afsluitend gezwel het geval kan zijn. De door buikvliesontsteking ontstane darmverlamming noemt men paralytische ileus. Bij de paralytische ileus heeft men niet met een afsluiting van de darm te maken. De darm is wel doorgankelijk maar hij is verlamd en daarom kan de inhoud niet verder voortgedreven worden.

De mechanische neus, de echte afsluiting van de darm op een bepaalde plaats, is de tweede ernstige verwikkeling van bepaalde ziekten der buikorganen. Van de oorzaken ener afsluiting van een darm zijn de bekendste: de ontstekingsprocessen (tuberculose) en de gezwellen van de darmwand (darmkanker), de liggingsveranderingen van de darm (de kronkel of knoop in de darm), het inschuiven van een stuk darm in een lager gelegen gedeelte (invaginatie), de beklemde breuk en de strengvormige vergroeiingen in de buikholte, vooral na een overwonnen buikvliesontsteking, waardoor een darmlis kan worden dichtgesnoerd en afgeknikt. De darmafsluiting wordt, als zij enige tijd bestaan heeft, nog verergerd door een buikvliesontsteking en voert zonder operatie onherroepelijk tot de dood.

Een zeer vaak voorkomend lijden is de breuk, waaronder men heeft te verstaan een uitstulping van het buikvlies dat de buikholte omvat, door een aangeboren of op latere leeftijd verkregen zwakke plek in de buikwand naar buiten toe. Bekende vormen van breuken zijn de navelbreuk, de liesbreuk en de iets lager zittende dijbreuk. Elke breuk loopt het gevaar, op een zeker ogenblik beklemd te raken; dat wil zeggen, dat er dan een darmlis in die uitstulping van buikvlies geglipt is en daarin als het ware gevangen zit en dichtgedrukt wordt. Zo ontstaat er dus weer een darmafsluiting. In de tegenwoordige tijd is de operatie van een breuk ongevaarlijk en zeker veel beter dan het dragen van een breukband, een veer met een pelotte, die de zwakke plek in de buikwand afsluit.

Terwille van de overzichtelijkheid wordt de heelkunde van de endeldarm en van de anus bij die van de buikorganen vermeld. De gevaarlijkste aandoening is de kanker van de endeldarm, die alleen te genezen is door een grote operatie. In sommige gevallen is het niet mogelijk en terwille van de veiligheid ook niet wenselijk om de normale uitgang van het darmkanaal te behouden, zodat er na de verwijdering van de endeldarm links onder in de buik een nieuwe uitgang voor de ontlasting moet worden gemaakt in het onderste deel van de dikke darm (anus praeternaturalis). De ontlasting wordt dan opgevangen in een gummizak, die door een gordel om de buik op de juiste plaats gehouden wordt. Moderner is de darmopening af te sluiten met een pelotte, welke dan naar behoefte verwijderd kan worden. De kanker van de endeldarm verraadt zich vaak door verlies van bloed, dat boven op de ontlasting ligt en er niet innig mee vermengd is, gelijk het geval is bij de bloedingen uit de bovenste delen van het maagdarmkanaal. Natuurlijk is de afgang van bloed bij de ontlasting niet altijd een bewijs van kanker.

De onschuldige aambeien, uitzettingen van aderen onder het slijmvlies van de anus, kunnen eveneens flink bloeden. Ook de uitzakking van de endeldarm (prolaps), een hinderlijk lijden, waarbij tijdens elke ontlasting de endeldarm min of meer ver buiten de sluitspier uitzakt, kan met bloedverlies gepaard gaan. Al deze aandoeningen zijn door een operatieve behandeling te genezen.

Van de leveraandoeningen komen alleen sommige gezwellen en leverabscessen voor een chirurgische behandeling in aanmerking. Daarentegen kunnen de ontstekingen van de galblaas, het en de afsluiting van de grote galgang door een gezwel van de galgang zelf of van een op de galgang drukkende kanker van de alvleesklier operatief behandeld worden. Het galgangen röntgenonderzoek is voor het vaststellen van ‘ galstenen van het grootste belang. Het is mogelijk de galstenen prachtig zichtbaar te maken; men ziet ze soms op een rij naast elkaar in de galblaas zweven; in andere gevallen is de galblaas er voor een deel mee opgevuld. De grote galgang kan er door worden afgesloten. Het röntgenonderzoek geeft ook een indruk over de doorgankelijkheid van de galgangen.

De contraststof, die wordt ingeslikt of in het bloed wordt gespoten en in de lever wordt afgescheiden, wordt pas zichtbaar bij voldoende concentratie in de galblaas zelf. Bij ondoorgankelijke galgangen is dus de vulling van de galblaas met contraststof niet mogelijk, zodat dan op de X-foto geen beeld van de galblaas is te verkrijgen. Dit röntgenonderzoek, de verdere verschijnselen en het onderzoek van de gal, die met een lange dunne buis, die door de mond of de neus tot in de twaalfvingerige darm wordt gebracht, uit de darm wordt opgezogen, geven gezamenlijk een inzicht in de aard van het galblaaslijden. Bij de operatie voor galstenen wordt de galblaas weggenomen; een drainage van de galgang gedurende enige tijd met een buisje is vaak hierbij nodig.

Als laatste voorbeeld van de heelkunde der buikorganen wordt genoemd de verwijdering van de milt, een operatie die bij miltscheuren noodzakelijk is, en ook ter genezing van bepaalde bloedziekten is aangewezen.

Een ernstige verwikkeling na operaties van ontstekingachtige aandoeningen in de buikholte is de beruchte thrombose . Deze openbaart zich meestal in een of beide benen door afsluiting van de dij-ader. Deze vorm is goed te herkennen en kan door volstrekte bedrust gedurende lange tijd genezen. Bij beginnende thrombose worden stoffen toegediend, die de verdere vorming van thrombi verhinderen (heparine, dicumol). Ook wordt vaak toegepast de onderbinding van de dij-ader in de lies boven de plaats van de thrombose, waardoor verhinderd wordt, dat een losgeraakt stuk van de thrombus met de bloedstroom mee in de longslagader terecht komt. Erger is de thrombose van de bekkenaderen, die men niet kan ontdekken. Komt iemand met deze vorm van thrombose plotseling overeind uit zijn bed, dan kan een stuk van de thrombus loslaten. Een grote embolus kan onmiddellijk de dood veroorzaken.

Dat zijn die gelukkig zeer zeldzaam voorkomende tragische gevallen van plotselinge dood na een buikoperatie. Een kleine embolus komt in de longvaten terecht en veroorzaakt een longinfarct, dat na een korter of langer ziekbed in de meeste gevallen tot genezing komt.

< >