Ensie 1949

Redacie Cornelis Jakob van der Klaauw, Herman Johannes Lam, George Lignac (1947)

Gepubliceerd op 10-07-2019

Verloskunde en vrouwenziekten

betekenis & definitie

Terwijl vele lagere organismen zich ongeslachtelijk vermenigvuldigen, is de voortplanting bij de hogere dieren geslachtelijk. Men kan dan de soort verdelen in mannelijke en vrouwelijke individuen, die verschillende geslachtsorganen bezitten, welke producten met specifieke bestanddelen leveren.

Deze bestanddelen, de geslachtscellen, noemt men eicellen (vrouwelijk) of zaadcellen (mannelijk).Voor het ontstaan van een nieuw individu is nodig dat een zaadcel de eicel binnendringt en hiermede versmelt {bevruchting). Hierdoor komen enorme krachten, welke blijkbaar in de geslachtscellen sluimeren, tot uiting.

Bij de zoogdieren wordt het ei, nadat het zich gedurende enige tijd (zwangerschap) in een bepaald orgaan van het vrouwelijke individu (baarmoeder, uterus) ontwikkeld heeft, naar buiten uitgestoten (baring).

De verloskunde (obstetrie) is de wetenschap, die zich bezig houdt met zwangerschap, baring en kraambed. Daar zeer vele andere processen in nauw verband staan met deze toestanden en mechanismen, heeft de verloskunde zich langzamerhand ontwikkeld en uitgebreid tot een wetenschap, die de gehele leer der menselijke en dierlijke voortplanting omvat. Het is begrijpelijk dat de gynaecologie (leer der vrouwenziekten), de kennis van normale en afwijkende bouw en functie der vrouwelijke geslachtsorganen, zeer nauw verbonden is met de verloskunde. In ons land is de verloskundige tevens gynaecoloog. Deze samenkoppeling van twee specialismen heeft het grote voordeel, dat degeen, die de ziekten der geslachtsorganen heeft te behandelen, volkomen doordrongen is van de betekenis van deze organen voor de voortplanting en, uit de aard der zaak, bij operatieve ingrepen zal trachten de functie ervan, zo mogelijk, te behouden (conservatieve gynaecologie). De beide sexen zijn bij de mens gemakkelijk te onderscheiden. De verschillen betreffen niet slechts de anatomie der geslachtsorganen (primaire geslachtskenmerken), maar strekken zich uit over vrijwel het gehele lichaam, terwijl ook de psyche van man en vrouw duidelijke verschillen heeft.

Het is niet aan twijfel onderhevig dat het geslacht is vastgelegd, en wel erfelijk in iedere cel van het lichaam. Het geslacht is een genotypische eigenschap. De chromosomen, waarin het geslacht is vastgelegd, noemt men de geslachtschromosomen. In ieder individu bevindt zich zowel mannelijke als vrouwelijke geslachtsbepalende stof (mannelijk resp. vrouwelijk gen). Bij de mens is de man heterozygote voor het geslacht. Iedere mannelijke cel bevat een dubbele hoeveelheid mannelijk geslachtsbepalend gen plus een enkele hoeveelheid vrouwelijk gen. Iedere vrouwelijke cel bevat een dubbele portie van mannelijk en vrouwelijk geslachtsbepalend gen (homozygote).

In symbolen uitgedrukt (zie Erfelijkheid) is het genotype van de man MMFf dat van de vrouw [I]MMFF[/I] (ƒ = ontbreken van F). Bij de reductiedeling krijgt iedere eicel dezelfde samenstelling [I]MF,[/I] terwijl de zaadcellen voor 50% MFen voor 50% Mf zijn. [I]MF[/I] (eicel) X [I]MF[/I] (zaadcel) geeft [I]MMFF =[/I] een vrouwelijk individu. [I]MF[/I] X Mf geeft een mannelijk individu. De zaadcel bepaalt dus het geslacht van het nieuwe individu. In de regel is het vrouwelijke gen sterker dan het mannelijke. [I]MMFF[/I] — vrouwelijk. [I]MM[/I] is echter sterker dan [I]F,[/I] immers MMFf = mannelijk.

Niet steeds is dit echter het geval en er komen allerlei gevallen voor van overwegen van het andere geslacht (intersexualiteit, tweeslachtigheid). Voor een zuiver begrip van het wezen der sexualiteit is het noodzakelijk te weten, dat iedere cel van het vrouwelijke lichaam ook mannelijk gen bevat en iedere cel van het mannelijk organisme eveneens vrouwelijk gen bezit. Het overwegen (epistase) van de ene sexualiteit over de andere bepaalt het geslacht. Recente onderzoekingen maken het waarschijnlijk dat de genen bestaan uit, of althans hun werking uitoefenen via, tamelijk eenvoudige stoffen (meestal aminozuren). Voor het bepalen van het geslacht noemt men deze stoffen termonen (gynotermon, androtermon).

De vrouw onderscheidt zich van de man door fijnere bouw van het lichaam, lang hoofdhaar, hoge stem, afzetting van vet rondom de gewrichten, waar- door mollige vormen ontstaan, ontwikkeling der borsten, grotere breedte van het bekken enigszins naar binnen staande knieen (Xbenen), ontbreken van beharing van borst, buik, dijen en kin en bovenlip {secundaire geslachtskenmerken). De primaire geslachtsorganen verdeelt men wel in uitwendige en inwendige geslachtsorganen. De uitwendige en het distale gedeelte van de inwendige genitalia (vagina, schede) dienen voor de geslachtelijke samenleving {pars copulationis). De eierstokken (ovaria) produceren de rijpe eicellen {pars generandï). De eileiders (tubae), die het ei vervoeren naar de baarmoeder (uterus) en deze laatste, waarin het bevruchte ei gedurende ca 9 maanden verblijft (zwangerschap), noemt men samen de pars gestationis. De eierstokken zijn twee witte organen, die in vorm en grootte op tuinbonen gelijken. Ieder ovarium is door middel van een band, waarin de bloedvaten en zenuwen lopen, bevestigd aan de zijwand van het bekken, terwijl een andere band de eierstok verbindt met de zijkant van het baarmoederlichaam. In de ovaria bevinden zich de eicellen. Dit zijn grote cellen, die omgeven zijn door een dubbele laag van kleinere cellen. Het geheel van eicel en bijbehorende lagen noemt men de primaire follikel. Dit eiblaasje verandert gedurende de ei- of follikelrijping, zoals verderop uitvoeriger zal worden vermeld.

De baarmoeder is een peervormige, holle spier, ongeveer 9 cm lang en met een grootste breedte van ca 5 cm. Het gewicht bedraagt 50-80 gram. Het slanke gedeelte, de hals {cervix), steekt in de schede uit (portio vaginalis uteri). De cervix is in het midden doorboord (halskanaal). Dit halskanaal verbindt de vagina met de baarmoederholte (cavum uteri), die zich in het breedste gedeelte van de uterus, het baarmoederlichaam (corpus uteri), bevindt. Het cavum uteri heeft de vorm van een kegel met de top naar beneden gericht. Links en rechts in de basis monden de lumina (holten) der eileiders uit. De holte van de baarmoeder is bekleed met een slijmvlies, het endometrium, dat een zeer merkwaardig weefsel vormt.

Bij de geslachtsrijpe vrouw verandert dit slijmvlies cyclisch van bouw en functie (zie blz. 503). De baarmoeder ligt iets voorovergebogen in het bekken (antefiexie). Soms is zij achterover gekanteld (retroflexie) zonder dat dit, in de regel, enige clinische betekenis heeft. Het halskanaal is bekleed met een slijmvlies, dat vrij grote hoeveelheden taai slijm afscheidt. Het lumen is in de regel opgevuld met een prop taai slijm. De schede (vagina) is bekleed met een plaveisel van verscheidene cellagen. Hierin vindt men geen slijmproducerende cellen.

De dikte van de schedewand verandert voortdurend. In het geslachtsrijpe tijdperk is zij het grootst, maar ook dan doen zich veranderingen erin voor, die verband houden met de menstruele cyclus. In het senium wordt de vaginaalwand zeer dun.

Bij de vrouw bestaat een open verbinding tussen buikholte en buitenwereld. Deze weg, welke de geslachtscellen moeten volgen, voert van de buikholte, waarin de eierstokken zich bevinden, via de eileiders, baarmoederholte, baarmoederhalskanaal en vagina naar buiten. Voor de leer der ziekten van het vrouwelijke geslachtsapparaat is deze verbinding van grote betekenis, want ook ziektekiemen kunnen op deze wijze binnen het lichaam komen. De enige barrière van betekenis tegen het opstijgen van ziektekiemen wordt gevormd door de taaie slijmprop in het halskanaal. Voor de gonococcus, de verwekker van de druiper, vormt deze slijmprop echter geen hindernis.

De hormonen wan de hypophysis (hersenaanhangsel)en de geslachtsklieren, maar ook die van andere klieren met inwendige afscheiding (b.v. schildklier en bijnieren), hebben een beheersende invloed op de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling en het rijp worden van het individu.

Bij het Westeuropese meisje komt de eerste menstruatie omstreeks het 13de jaar (menarche), in het hoge Noorden meestal later, binnen de keerkringen 1 à 2 jaren vroeger. Van die tijd af krijgt de vrouw ongeveer iedere maand, gedurende enkele dagen (2-6) een afscheiding van bloedig slijm uit de geslachtsorganen, tot omstreeks het 47ste à 50ste jaar het climacterium intreedt. De menstruatie komt dan niet meer terug; het geslachtsrijpe tijdperk is geëindigd.

De menstruatie is een ingewikkeld, cyclisch proces, dat afhankelijk is van een ander cyclisch gebeuren, hetwelk zich voltrekt in het ovarium. Onder invloed van hormonen uit de voorkwab van het hersenaanhangsel (hypophysis cerebri) groeit ongeveer iedere 4 weken een eiblaasje uit tot een rijpe eifollikel. Deze wordt, naar de ontdekker ervan, Reinier de Graaf (1612),follikel van De Graaf genoemd en heeft een doorsnede van 0,5-1 cm. Het blaasje van De Graaf bevat waterhelder vocht, dat rijk is aan een hormoon, het oestrine (follikelhormoon, folliculine, menformori), hetwelk wordt afgescheiden door de cellen, die de wand van het eiblaasje vormen. Bovendien bevat de follikel een grote cel, de geslachtscel. Deze wordt meestal eicel genoemd, ofschoon zij eigenlijk de grootmoeder van de eicel is. Zij deelt zich nl. nog twee maal.

Na de eerste deling zijn een kleine cel (het poollichaampje) en een grote cel (eimoedercel) ontstaan. Uit deze grote cel ontstaat door deling weer een poollichaampje en de echte eicel. Deze laatste deling, de reductiedeling, vindt meestal buiten de eierstok plaats en is vooral merkwaardig, doordat hierbij het aantal chromosomen tot op de helft verminderd, wordt. Heel vaak is de voorlaatste deling de reductiedeling. De chromosomen bevatten de genen, de dragers der erfelijke eigenschappen. Bij de bevruchting smelt de eicel samen met de zaadcel, die ook het halve aantal chromosomen bevat. Het nieuwe individu, dat nu ontstaat, de bevruchte eicel, heeft weer het oorspronkelijke chromosomengetal, dat nu echter voor de helft van de vader, voor de helft van de moeder afkomstig is.

Voor het tot stand komen van bevruchting moet aan vele, slechts ten dele bekende, voorwaarden voldaan worden. Het zaad moet aan bepaalde biologische minimumeisen voldoen, o.a. mogen er niet te veel misvormde zaadcellen aanwezig zijn. Er moet voldoende verschil in zuurgraad zijn tussen de zure schede en de alkalische baarmoederhals, zodat de zaadcellen zich naar de buikholte begeven (chemotaxis). Bovendien moeten er bepaalde chemische stoffen aanwezig zijn, gynogamonen genaamd, die de beweeglijkheid van de zaadcellen onderhouden en een samen scholen der zaadcellen om de eicel veroorzaken. Vermoedelijk produceert de eicel deze gynogamonen.

De zaadcellen bevatten de z.g. androgamonen, die o.a. voor het binnendringen in de eicel nodig zijn. Hierdoor wordt verklaard dat enorme hoeveelheden zaadcellen in de vrouwelijke geslachtsorganen moeten te gronde gegaan zijn, vóór bevruchting mogelijk is. Vroeger begreep men deze ‘verspilling’ van de natuur in het geheel niet.

Voor verschillende dieren en planten zijn deze niet al te ingewikkeld gebouwde bevruchtingsstoffen bekend.

Als de follikel rijp geworden is, ontstaat onder invloed van een tweede hormoon, afgescheiden door de hypofysevoorkwab, een bloeding in de wand. Hierdoor wordt de spanning binnen de follikel plotseling zodanig verhoogd, dat het eiblaasje berst, waarbij de eicel, die zich in een verdikking van follikelcellen bevindt (de eiheuvel, cumulus ooforus), naar buiten geslingerd wordt {ovulatie). Deze komt dan in de buikholte en wordt in de regel opgevangen in de trechter van de eileider. Als de eicel thans niet onmiddellijk wordt bevrucht, doordat een hier aanwezige zaadcel er binnendringt, sterft zij in korte tijd, vermoedelijk binnen 1 à 2 uren.

De gesprongen follikel loopt vol bloed (corpus rubruni). De cellen van de follikelwand groeien nu met grote snelheid de met bloed gevulde ruimte binnen en vormen een nieuw orgaan, dat, naar zijn gele kleur, corpus luteum genoemd wordt. Dit scheidt eveneens een hormoon af (progesteron). Het heeft, wanneer de bevruchting van de eicel niet heeft plaats gevonden, slechts een levensduur van twee weken. Dan houdt de secretie van het product op, de cellen veranderen in bindweefselcellen, en van het corpus luteum is weldra slechts een litteken, het corpus albicans, overgebleven. Intussen is een ander eiblaasje gegroeid, rijp geworden en gesprongen . Er bestaat dus een duidelijke cyclische periodiciteit in de vruchtbaarheid. Slechts omstreeks de tijd der ovulatie is bevruchting mogelijk (Ogino-Knaus). Er schijnen echter bij sommige vrouwen tussentijdse ovulaties voor te komen, die een systeem van periodieke onthouding, ter willekeurige regeling der vruchtbaarheid, met mislukking bedreigen.

De hormonen van het ovarium oefenen vooral invloed uit op het baarmoederslijmvlies. Dit slijmvlies ondergaat eveneens cyclische veranderingen in bouw en functie. Het oestrine doet het slijmvlies groeien, waarbij de klieren, die aanvankelijk een gestrekt verloop hebben, gaan kronkelen; het is alsof ze sneller groeien dan de ertussen gelegen stof. Het progesteron zet het slijmvlies, dat door het oestrine is voorbereid, daarna tot secretie aan. Wanneer de inwerking van oestrine of progesteron ophoudt, treedt een stuwing in de haarvaten van het baarmoederslijmvlies op. De bloedlichaampjes gaan, tussen de wandcellen der capillairen door, over in het tussenweefsel, dat met bloed doorlopen wordt.

De cellaag, die het slijmvlies bekleedt, berst hier en daar en er komt bloed in de holte van de baarmoeder, dat door het halskanaal en de vagina naar buiten gaat: de vrouw vloeit. Wanneer deze bloeding komt, doordat het corpus luteum op normale wijze ophoudt te functionneren, noemt men deze genitale bloeding menstruatie. Hierbij wordt het grootste deel van het baarmoederslijmvlies door een vrijkomend ferment in kleine stukjes uiteengedreven en afgestoten. Slechts de diepste laag ervan blijft behouden. Van hieruit wordt het slijmvlies weer opgebouwd. De cyclische veranderingen van het endometrium zijn een afspiegeling van de mate van inwerking van de ovariumhormonen.

Zonder veel schade voor de vrouw kan men, met een interval van enkele dagen, gedurende de cyclus, met behulp van een kleine curette, telkens een stukje van het baarmoederslijmvlies afkrabben. Het microscopisch-anatomisch onderzoek hiervan kan ons, door de mate van regeneratie, proliferatie en/of secretie, inlichten over de duur der inwerking van de ovariumhormonen. Met enige overdrijving zou gezegd kunnen worden, dat bij iedere dag van de cyclus een bepaalde anatomische samenstelling van het endometrium behoort. Afwijkingen kunnen zo ook ontdekt worden.

Een bekende afwijking is de cysteuze verandering van de klieren door het niet bersten van het rijpe eiblaasje (folliculus persistens). Er ontstaat geen corpus luteum en dus wordt geen progesteron afgescheiden. Het slijmvlies blijft onder de inwerking van oestrine voortdurend groeien. Tenslotte zetten de klierbuisjes sterk uit (cysten), zodat het slijmvlies, bij matige vergroting, gelijkenis vertoont met Gruyèrekaas. Als nu de persisterende follikel gaat degenereren, en dit is na enkele weken of maanden vrijwel steeds het geval, dan ontstaan bloedingen in het verdikte slijmvlies. Het slijmvlies wordt echter niet afgestoten en de bloeding duurt weken- of maandenlang door, zodat de vrouw zeer bloedarm worden kan.

Wanneer de eicel bevrucht wordt, gaat het corpus luteum niet na twee weken te gronde, maar groeit nog enige tijd door. De grote hoeveelheid progesteron, die dan wordt afgescheiden, brengt het endometrium in een toestand, zeer geschikt tot het innestelen en voeden van het bevruchte ei (decidua). Bij sommige meisjes en vrouwen gaat de menstruatie gepaard met, of wordt zij voorafgegaan door, krampachtige of snijdende buikkrampen (dysmenorrhoe). In de regel zijn psychische factoren hiervan de oorzaak. Een goede opvoeding, waarbij op het natuurlijke van het proces gewezen wordt, kan preventief nuttig zijn. Krampwerende middelen geven meestal voldoende verlichting. Slechts zelden zal een operatieve behandeling nodig zijn. Deze kan b.v. bestaan in het doorsnijden van de zenuwdraden, langs welke deze pijnprikkels vervoerd worden.

De duur van de embryonale ontwikkeling is voor iedere soort erfelijk vastgelegd. Evenals bij alle biologische verschijnselen schommelingen voorkomen, welke men kan vastleggen in een z.g. variabiliteitskromme, is ook de duur der zwangerschap niet steeds gelijk. Eerst waaneer de afwijkingen zodanig zijn dat de vrucht onrijp of overrijp geboren wordt, spreekt men van ziekelijk veranderde zwangerschapsduur.

Vrouwen, die geregeld te vroeg of over tijd bevallen, doen dit ook, wanneer zij met een andere man getrouwd zijn.

De zwangerschap duurt bij de mens ongeveer 273 dagen. Dit is eerst nauwkeurig bekend geworden door Duitse statistische onderzoekingen over de geboorte van kinderen, die in de vorige wereldoorlog tijdens een zeer kort, meestal slechts één dag durend, verlof verwekt moesten zijn.

De Nederlandse wet stelt 300 dagen als uiterste termijn van de zwangerschap. Het is wel zeker dat deze 300 dagen af en toe overschreden worden, hetgeen tot onjuistheden en onbillijkheden kan leiden. Een meer dan 300 dagen na de dood van zijn vader geboren kind, deelt niet mede in de nalatenschap en krijgt niet de naam van de vader.

De zwangerschap veroorzaakt in het vrouwelijke lichaam een groot aantal veranderingen, welke goeddeels berusten op een verschuiving van het hormonale evenwicht. Hoewel een aantal van deze veranderingen op zichzelf het bestaan van zwangerschap niet bewijst, pleit het samengaan van enige z.g. waarschijnlijke tekenen van zwangerschap hiervoor wel zeer.

De geslachtsorganen worden in de zwangerschap ruimer van bloed voorzien dan daarbuiten. De kleine schaamlippen worden wat dikker en blauwrood, bovendien wordt de vulva (uitwendige geslachtsdelen) donkerbruin gepigmenteerd. Deze bruine verkleuring ziet men ook in en om de navel en in de middenlijn van de buik, tussen navel en schaambeen, op en om de tepels en vrij dikwijls zelfs in het gelaat (z.g. zwangerschapsmasker). De schede wordt eveneens rijker van bloed voorzien, vochtiger en weker. De benen krijgen meer bloed toegevoerd; de afvoer is soms wat belemmerd en wanneer de vrouw geen goede aderklepjes heeft, ontstaan spataderen. Ook de baarmoeder wordt weker, vooral op de grens tussen lichaam en hals kan ze zo week zijn dat men bij het onderzoek de indruk krijgt dat men met twee afzonderlijke organen te doen heeft.

De vorm van het baarmoederlichaam verandert reeds als de zwangerschap 4 à 5 weken oud is. Het wordt bolvormig; soms ontstaat een sterke uitbochting naar één kant. Gedurende de gehele zwangerschap groeit de uterus. Aan het einde der zwangerschap is de grootte ervan ca 20 maal die van vóór de zwangerschap. Een dergelijke toeneming van volumen wordt verkregen doordat iedere spiervezel belangrijk groeit en tevens het aantal spiervezels groter wordt. Echter is ook het groter worden der baarmoeder geen zeker teken van zwangerschap. Spiergezwellen (myornen) komen in de baarmoeder veel voor en kunnen zeer groot worden.

Een der eerste verschijnselen die de zwangere pleegt waar te nemen, is het uitblijven der verwachte menstruatiebloeding (amenorrhoe). Ook hierbij zijn mogelijkerwijs andere oorzaken aanwezig. Tegen het einde van het geslachtsrijpe tijdperk ziet men veelvuldig een zekere onregelmatigheid in het rijp worden der eiblaasjes intreden; de menstruatie blijft enige maanden uit om dan nog gedurende een korte tijd min of meer regelmatig terug te komen. Bij slepende ziekten komt het soms niet meer tot eirijping. In de oorlog bleef de eirijping bij vele jonge vrouwen, door alimentaire invloeden (verkeerde verhouding tussen de hoeveelheden koolhydraten, eiwitten, vetten, waarbij vooral een tekort aan vet van invloed scheen te zijn), gedurende maanden of jaren achterwege (oorlogsamenorrhoe, hongeramenorrhoé). Zo zijn er nog talrijke andere oorzaken, o.a. van hormonale aard, bekend, waardoor de menstruatie kan wegblijven. Heeft de vrouw te voren geslachtsgemeenschap gehad, dan is het begrijpelijk dat haar gedachten uitgaan naar de mogelijkheid van zwangerschap.

Dikwijls zal zij dan menen andere zwangerschapsverschijnselen te bespeuren. Met één verschijnsel is dit dan vooral het geval. Dit is de misselijkheid. In het begin der zwangerschap bestaat in de regel neiging tot braken; ’s ochtends wordt de vrouw misselijk en braakt wat maagslijm, vermengd met gal. Direct daarna gevoelt zij zich weer goed en heeft eetlust. Het braken kan ook wel vaker plaats vinden en het kan zelfs overgaan in onstilbaar braken, dat het leven der vrouw bedreigt. Als de zwangerschap drie maanden oud is, heeft het lichaam zich meestal aan de nieuwe toestand zodanig gewend, dat het braken niet meer plaats vindt.

In de zwangerschap zwellen de borsten, doordat het klierweefsel sterk gaat groeien. Buiten zwangerschap en zoogperiode bestaan de borsten hoofdzakelijk uit bindweefsel. In een microscopisch praeparaat ziet men slechts hier en daar een paar bijeen liggen de klierbuisjes. In de zwangerschap wordt bijna al dit bindweefsel vervangen of verdrongen door klierweefsel. Ook dit geschiedt onder invloed der zwangerschapshormonen. Bij drukken op de borst komt een droppel grijsgeel vocht uit de tepel te voorschijn.

Door de snelle groei der borsten treden in de lederhuid kleine scheurtjes op, die blauwrose strepen in de huid vormen. Ook in de buikhuid ziet men deze zwangerschapsstriemen (striae gravidarum) ontstaan. Deze striemen verdwijnen niet, maar blijven als glanzende witte, z.g. oude striae bestaan.

Wanneer de zwangerschap ongeveer 20 weken oud is, begint de vrouw kindsbewegingen te bespeuren. Aanvankelijk bemerkt zij af en toe zwakke klopjes. Later voelt zij het woelen van het kind en kan de bewegingen van armen en benen met het oog waarnemen. Ook de vrouw die ten onrechte meent zwanger te zijn (schijnzwangerschap), voelt soms dergelijke bewegingen, wellicht darm bewegingen.

In de zwangerschap verandert de samenstelling van het bloed. De colloïdale eiwitstoffen van het bloedplasma vertonen een verschuiving naar de grof disperse kant: he gehalte aan globulinen neemt toe ten koste van dat aan albuminen. Het waterbindende vermogen van bloed en weefsels verandert hierdoor. Er heeft een verdunning van het bloed plaats, doordat er ca 1 liter vocht meer dan gewoonlijk in de circulatie gehouden wordt. Door de vochtretentie in de weefsels komt het tot een geringe mate van zucht oedeem). Ook deze verschijnselen zijn echter niet bewijzend voor zwangerschap. Bij sommige nierziekten ziet men iets dergelijks.

Zekere tekenen van zwangerschap zijn eerst aanwezig als de verloskundige de bewegingen van het kind waarneemt of wanneer de kinderlijke hartslag wordt gehoord. Toch behoeft men vrijwel nooit te wachten met het vaststellen van de zwangerschap tot deze verschijnselen, die zich eerst in de tweede helft der zwangerschap voordoen, aanwezig zijn.

Lang heeft men ernaar gestreefd langs chemische weg het bestaan van zwangerschap aan te tonen. Abderhalden werkte met reacties op fermenten, welke in het lichaam der zwangere gevormd worden, om zich te verweren tegen soortvreemde eiwitten, die van het bevruchte ei afkomstig zijn. Van dergelijke fermentreacties zijn in de loop der jaren enige tientallen bekend geworden. Zij zijn echter niet voldoende betrouwbaar en bovendien vallen zij in de eerste maanden der zwangerschap, wanneer aan een dergelijke reactie de grootste behoefte bestaat, nog niet positief uit. Lange tijd heeft men betwijfeld of inderdaad het moederlijke organisme zich, door middel van de vorming van antistoffen, verweert tegen van het zwangerschapsproduct afkomstige stoffen. In de laatste tijd zijn dergelijke stoffen overtuigend aangetoond. Het onderzoek van de erythroblastosis foetalis, een ernstige bloedziekte van de pasgeborene, heeft alle twijfel weggenomen.

In de rode bloedlichaampjes van 85% van de mensen komt een agglutinogeen voor, de Rhesusfactor (Rh), die dominant erfelijk is . Het kind van een homozygote, Rh-positieve*vader en een Rh-negatieve moeder (die behoort tot de 15% van het mensdom, dat deze eigenschap in het bloed mist), zal steeds (heterozygoot) Rh-positief zijn. Deze Rh-factor van het foetale bloed kan in het bloed van de moeder geraken en bij haar aanleiding geven tot het vormen van antistoffen, die, wanneer zij in bepaalde concentratie aanwezig zijn, op haar beurt door de placenta kunnen diffunderen en het foetale bloed aantasten, waardoor de betreffende bloedziekte, die meestal tot de dood van het kind voert, ontstaat. Het opmerkelijke feit, dat het eerste kind van een dergelijke combinatie leeft en de volgende kinderen voor of spoedig na de geboorte overlijden, wordt hierdoor verklaard, dat in de eerste zwangerschap nog niet zoveel antistoffen door de moeder gevormd zijn dat het kind er ernstig door bedreigd wordt.

De diagnostiek van de zwangerschap is door de reactie van Aschheim en Zondek enorm vooruitgegaan. Dit is een hormonale reactie, die berust op de vorming van grote hoeveelheden prolan A en prolan B, afkomstig van de voorkwab van de hypofyse, in de zwangerschap. Deze hormonen worden met de urine uit het lichaam verwijderd. Wanneer nu een kleine hoeveelheid van de urine van een zwangere bij jonge vrouwelijke muizen wordt ingespoten, gaan de eifollikels rijpen tot blaasjes van De Graaf. Deze bersten en er ontstaan, door de nu plaatsvindende bloeding, corpora rubra, welke weer veranderen in corpora lutea. Wanneer men na 100 uren in de zeer kleine ovaria bloedpunten ziet (nog niet gebarsten, maar reeds met bloed gevulde follikels van De Graaf), hetgeen met het ongewapende oog kan geschieden, of corpora lutea, waarvoor meestal microscopisch onderzoek nodig is, noemt men de reactie positief.

Hiermede is het bestaan van levende zwangerschap met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid (ca 98,5%) aangetoond. Negatief uitvallen der reactie, die steeds met vier muizen wordt uitgevoerd, sluit met even grote mate van zekerheid het bestaan van zwangerschap uit. Ook jonge mannelijke muizen kunnen voor de zwangerschapsreactie gebruikt worden. De zeer kleine zaadblaasjes groeien dan in 120 uren uit tot machtige organen.

Talrijke andere betrouwbare zwangerschapsreacties vinden toepassing. Een aantal hiervan geeft spoedig uitsluitsel.

Het konijn ovuleert niet spontaan. Het geslachtsrijpe dier heeft steeds rijpe follikels in de eierstokken. Na inspuiting van zwangerenurine ziet men reeds na 24 uren bloedpunten.

Enkele uren na injectie van zwangerenurine bij infantiele ratten worden de ovaria, die anders wit zijn, door uitzetting der bloedcapillairen roserood (Red Flushreactié). De Zuidafrikaanse klauwpad, Xenopus laevis, legt binnen 24 uren na inspuiten van urine van een zwangere eieren. Mannelijke kikkers produceren enkele uren na de inspuiting zaadcellen, die in hun urine kunnen worden aangetoond.

Exemplaren van de inheemse kikkersoorten, Rana escitlenta en R. ternporaria, waarbij de hypofyse is verwijderd, worden ongeveer 30 minuten na het inspuiten van zwangerenurine donker door verschuiven en groter worden van de pigmentvlekken (melanoforenreactie).

Het bevruchte ei nestelt zich in het slijmvlies van het bovenste gedeelte van de baarmoeder. Het is echter ook mogelijk dat het ei op een andere plaats insereert. Men spreekt dan van ectopische zwangerschap. Deze kan onder in de uterus gezeteld zijn (zie placenta praevia) of in de eileider, de eierstok of buikholte. In de laatste gevallen spreekt men van extra-uterine graviditeit (buitenbaarmoederlijke zwangerschap). Deze pleegt ernstige verschijnselen te geven, doordat de chorionvlokken (vlokken, waarmede het bevruchte eitje zich vasthecht in het moederlijke weefsel, behorend tot de trofoblast door de dunne wand van eileider of eierstok heen groeien en dan een levensgevaarlijke bloeding veroorzaken. Operatieve behandeling is meestal nodig. Ook is het mogelijk dat het ei door de eileider uitgedreven wordt en in de buikholte wordt gedeponeerd (tuhaire abortus). Het bloedverlies is hierbij geringer en veelal kan een dergelijk geval conservatief behandeld worden.

Ofschoon de zwangerschap ca 40 weken pleegt te duren, kan zij op ieder ogenblik een einde nemen. Gebeurt dit in de eerste vier maanden, dan spreekt men van miskraam (abortus). Het gehele ei is dan nog bedekt met vlokken, die in nauwe verbinding staan met de moederlijke bloedvaten. Bij de abortus is de bloeding in de regel belangrijk. Soms is een degeneratieve verandering der vlokken de oorzaak van de abortus (b.v. bij de z.g. blaasmola, fig. 2).

Na de vierde maand zijn de vlokken over het grootste • gedeelte van de ei-oppervlakte verdwenen en is op één gedeelte een massief orgaan van vlokken ontstaan: de moederkoek {placenta). Het mechanisme van de uitstorting is dan ook anders geworden, de bloeding is gering of ontbreekt. Men spreekt nu van baring (partus). Uitstoting van het ei, als de vrucht niet zelfstandig kan blijven leven, heet ontijdige geboorte (partus immaturus). Is de vrucht onrijp, maar toch zover, dat zij bij zorgvuldige behandeling in leven kan gehouden worden (o.a. verpleging in couveuse), dan spreekt men van partus praematurus of vroegtijdige bevalling. Bij baring op tijd (a terme) spreekt men van partus maturus. Het kind is dan voldragen. Ook komt het voor dat de vrucht overdragen wordt (partus hypermaturus of partus serotinus). Op welke wijze de baring aan het einde der zwangerschap in gang gezet wordt, is niet voldoende bekend. Men denkt wel dat vermindering in de afscheiding van één of meer zwangerschapshormonen door de placenta hierbij van invloed is.

Er zijn echter ook sterke aanwijzingen, dat het einde der zwangerschap bepaald wordt door invloeden die vrijwel geheel van moederlijke oorsprong zijn. Bij kruisingen van dieren met een sterk wisselende draagtijd eindigt de zwangerschap op de tijd, die voor de soort, waartoe het moederdier behoort, is vastgelegd(Hagedoorn).

Het mechanisme van de uitstoting van het ei, de baring, werkt door middel van samentrekkingen van de baarmoeder, in de regel door de vrouw als pijn onder in de buik en in de rug of de lendenen waargenomen en weeën (dolores) genoemd. De weeën volgen elkaar op met een zekere regelmaat, aanvankelijk met vrij grote tussenruimten, bij het vorderen der baring sneller (iedere 2 à 3 minuten).

De baarmoedercontracties zijn bij de meeste zoogdieren van golfachtige aard (peristaltische contracties), zoals de inhoud van de darm wordt voortgestuwd. Bij de mens en bij vele apen trekt het gehele baarmoederlichaam zich ineens samen (aperistaltische contracties). Bij de baring blijkt dat de baarmoeder, hoewel een anatomisch geheel, geen functionele eenheid vormt. Men onderscheidt het actieve, zich samentrekkende, baarmoederlichaam en het passieve, slap wordende, onderste gedeelte, het onderste uterussegment met de baarmoederhals.

De baring gaat in de regel met pijnen gepaard. Wanneer de vrouw gedurende de zwangerschap heeft geleerd vertrouwen te stellen in de verloskundige, dan is de pijn bij de baring zeer wel te dragen. Als zij zich echter verlaten voelt en geen vertrouwen heeft in degene die haar zal bijstaan, als zij door onhandige voorlichting reeds bij het begin der baring in een paniekstemming verkeert, dan zal zij het gevoel hebben de bevalling te moeten ondergaan, in plaats van de geboorte van haar kind te zullen presteren. In zo’n geval zal men trachten met verdovende middelen te bereiken wat de psychische behandeling verzuimde: het doen wegvallen der geestelijke remmingen, die kunnen leiden tot een krampachtig gesloten blijven van het onderste gedeelte der baarmoeder. Het slot is dan meestal dat het kind met kunsthulp ter wereld gebracht moet worden.

De baring begint niet plotseling. Reeds weken tevoren trekt de baarmoederspier zich met ruime tussenpozen samen, meestal zonder dat de vrouw hiervan iets bespeurt (voorbereidende weeën). Eerst wanneer de samentrekkingen krachtiger worden en regelmatiger en veelvuldiger komen, rekent men dat de baring begonnen is. Uit de schede komt dan meestal wat bloederig slijm. De baarmoederhals wordt door de weeën verwijd en verkort en langzamerhand wordt het passieve gedeelte van de uterus opgenomen in het actieve deel. Dit proces vindt plaats in het ontsluitingstijdperk en eindigt zodra de opening zo groot geworden is, dat het kind erdoor kan (volkomen ontsluiting).

In de regel breken thans ook de vliezen en loopt het vruchtwater af. Dan begint de uitdrijving van het kind. De weeën veranderen nu van karakter; de vrouw gaat meepersen (persweeën). Het voorliggende deel, bijna steeds het hoofd, komt door deze persweeën geleidelijk dieper en weldra wordt het, na de weerstand van de bekken bodemspieren overwonnen te hebben, zichtbaar in de schaamspleet. De geboorte van het kind heeft nu spoedig plaats. Het baringskanaal vormt een gebogen buis, ellipsvormig in doorsnede.

Het kind moet hierin een bocht beschrijven, met het schaambeen als draaipunt en bovendien een kwart schroefdraai (spildraai). Zelfs moet het kinderhoofd een vervorming ondergaan, opdat het zo goed mogelijk komt te passen in het baringskanaal. Dit geschiedt, doordat de schedelbeenderen t.o.v. elkaar verschoven worden, waardoor het hoofd min of meer eivormig, ‘gestroomlijnd’, wordt. De buiging van het baringskanaal, die bij de dieren ontbreekt, vormt een hindernis bij de geboorte. Zij is een gevolg van het rechtopgaan van de mens en mag dus beschouwd worden als de tol, welke de mens voor dit rechtopgaan heeft moeten betalen.

Als het kind geboren is, wordt de baarmoeder veel kleiner. De inwendige spanning, die in de spiervezels heerst (tonus), doet deze vezels nu inkrimpen. Het derde en laatste gedeelte van de baring is nu begonnen (nageboortetijdperk). Aanvankelijk neemt de baarmoeder een welverdiende rust, maar na 10 à 20 minuten begint zij zich weer te contraheren. Deze nageboorteweeën zijn minder pijnlijk dan de voorafgegane weeën. Het gedeelte van de baarmoederwand waar de placenta is aangehecht, kan zich, daar de moederkoek haar grootte blijft behouden, slechts dan samentrekken als de verbinding van de placenta met de decidua wordt opgeheven.

Er komt nu dan ook een scheuring, waarbij de placenta, met een laagje decidua bedekt, wordt losgemaakt. Onder persen der vrouw wordt daarna de placenta met de eivliezen uitgedreven. Bij dit losmaken van de placenta zijn talrijke bloedvaten geopend. Hierdoor verkeert de vrouw in gevaar veel bloed te verliezen. Inkrimpen en samentrekken van de baarmoeder, waardoor de in de spierwand lopende bloedvaten worden dichtgedrukt, bezweren dit gevaar voor nabloeding. Wanneer de samentrekking der spiervezels onvoldoende is, zal de vrouw bloed verliezen uit de niet afgesloten vaten. Een dergelijke atonische nabloeding kan de vrouw in korte tijd in groot gevaar brengen.

In het thans volgende kraambed (puerperium) moet de grote slijmvlieswond, op de plek waar de placenta heeft gezeten, genezen. Bovendien moeten de verschillende organen terugkeren tot de toestand van voor de zwangerschap en moet de vrouw gereed gemaakt worden haar kind te zogen.

Er blijven altijd littekens van de zwangerschap en de baring over, zodat de vrouw die een kind ter wereld bracht, te onderscheiden is van de nullipara, de vrouw, die nooit gebaard heeft. De baarmoeder keert tot de oorspronkelijke grootte terug, maar aan de baarmoedermond hebben zijdelingse inscheuringen een voor-en achterlip doen ontstaan.

Ook moeten de zwangerschapshormonen uit het lichaam gespoeld worden. Na ongeveer drie dagen is dit in zoverre geschied, dat het hormoon van de melksecretie (prolactine, afgescheiden door de voorkwab van de hypofyse) zijn werking kan ontvouwen. De zogafscheiding komt dan in verbluffend korte tijd op gang (toeschieten van het zog).

De verkleining van de baarmoeder (involutie) vindt plaats doordat de spiercellen kleiner worden, terwijl tevens een gedeelte der spiercellen te gronde gaat. De slijmvlieswond geneest in 5 à 6 weken. De eerste dagen na de bevalling komt hoofdzakelijk bloed uit deze wond; langzamerhand wordt het wondvocht (lochia of kraamzuivering) ontkleurd en neemt het af in hoeveelheid.

Als de vrouw het kind zoogt, blijft de menstruatie meestal uit, doordat er geen eirijping plaats vindt. Anders gaat de vrouw ca 6 weken na de bevalling weer menstrueren.

De baring in stuitligging gaat vrijwel op dezelfde wijze als die in hoofdligging. Bij de spildraai komt het heiligbeen naar voren. Het geboren worden van het hoofd, dat snel moet gebeuren, omdat het kind dan in stikkingsgevaar verkeert, geeft soms moeilijkheden, vooral als de armpjes naast het hoofd liggen (opgeslagen armpjes). Het hoofd heeft een grotere omvang dan de stuit. Vooral bij de eerstbarende met stugge, onvoldoende voorbereide bekkenbodem geeft de baring in stuitligging meer kans op sterven van het kind tijdens de uitdrijving, doordat de navelstreng, die hierbij tussen hoofd en baringskanaal bekneld raakt, voor zuurstoftoevoer ongeschikt wordt.

In het algemeen is een afwachtende houding van de verloskundige gedurende ontsluitings- en uitdrijvingstijdperk gewenst. Zeker geldt dit voor de leiding der baring in stuitligging, waar iedere actieve behandeling opslaan der armen ten gevolge heeft en daarmee de geboorte van het hoofd bemoeilijkt.

Zowel baring als kraambed kunnen afwijkend zijn. Bij de baring kunnen de moeilijkheden afkomstig zijn van de moeder of van het kind. Zo kunnen de weeën . r .... te zwak zijn of elkaar te traag opvolgen. Toediening van kleine hoeveelheden weeënaanzettend hormoon kan dan verbetering geven. Dit hormoon is een product van de achterkwab van het hersenaanhangsel (Nederlandse praeparaten piton en fysoglandinë). Ook kan een wanverhouding tussen voorliggend deel en bekken de oorzaak zijn van de bemoeilijking of belemmering van de uitdrijving. De wanverhouding kan berusten op een vernauwing van het bekken (rachitis), maar kan ook van kinderlijke oorsprong zijn.

Een flinke vergroting van het hoofd (waterhoofd) zal de baring onmogelijk maken, tot het hoofd verkleind is door het aftappen van hersenvocht, waarna de baring meestal snel en gemakkelijk gaat. Vormt een verkeerde stand van het hoofd de belemmering, dan moet deze verbeterd worden, opdat de passage kan plaats hebben, eventueel door een forceps (tangverlossing).

Ligt het kind dwars, dan zal weliswaar de schouder indalen, waarbij meestal een armpje uitzakt, maar hoofd en romp, die nu tezamen door het bekken zouden moeten gaan, zijn veel te groot hiervoor. De haring kan eerst na verandering van de houding van het kind (kering) voortgang vinden. Anders is de dood van het kind en van de vrouw het gevolg. Het overrekte onderste uterussegment zal tenslotte scheuren (uterusruptuur) en de vrouw zal, indien niet met spoed de buik geopend wordt en de baarmoeder wordt verwijderd, bezwijken aan een groot bloedverlies of aan buikvliesontsteking.

De meest voorkomende soort van bekkenvemauwing is die door Engelse ziekte (rachitis). Hierbij zijn heiligbeen en schaambeen dichter bij elkaar gekomen. Het heiligbeen zelf is niet meer hol, maar vlak of zelfs enigszins convex. De uitgang van het bekken is verwijd.

Ook de spieren en banden kunnen bij de baring moeilijkheden veroorzaken, evenals aangeboren afwijkingen en misvormingen van de baarmoeder. Bij ziekten die met hoge koorts gepaard gaan, zoals ernstige infectieziekten, wordt het ei meestal uitgestoten. Baring en kraambed vormen dan een complicatie van de ziekte. Hartlijderessen kunnen door de baring geschaad worden, maar in de regel valt dit mee, mits de inspanning van het persen de vrouw bespaard blijve, b.v. door uithaling met de tang (bij hoofdligging), of extractie aan de voet (bij stuitligging).

Als de placenta niet, zoals gewoonlijk, is vastgehecht in het bovenste deel van de uterus, maar te laag is ingeplant, spreekt men van een voorliggende nageboorte (placenta praevia). Dit is een ernstige afwijking, waardoor de vrouw, reeds voor de geboorte van het kind, meestal zelfs voordat de baring begonnen is, veel bloed kan verliezen. Bij placenta praevia is behandeling in een ziekenhuis noodzakelijk, daar nooit vooruit bepaald kan worden hoeveel bloed de vrouw zal verliezen. Als de placenta geheel voor het halskanaal ligt (pl. praevia centralis), zal meestal een keizersnede verricht worden. Het kind wordt dan door middel van een buikoperatie geboren. (Deze behandeling wordt ook gevolgd, wanneer het bekken zodanig vernauwd is, dat de baring langs de natuurlijke weg uitgesloten is.) Als de placenta niet centraal voor het halskanaal ligt, maar enigszins zijdelings (pl. praevia lateralis), kan de bloeding in bedwang gehouden worden door een beentje af te halen (d.w.z. het buiten de baarmoeder in de schede, eventueel in de vulva, brengen van een extremiteit van het kind) en hieraan te trekken, waardoor de vaten van de baarmoeder worden dichtgedrukt. Ook kan men een gummiballon via de schede in de baarmoederholte inbrengen en met vloeistof vullen. De ballon voegt zich dan naar het bekken en drukt eveneens de bloedvaten dicht.

Helaas, bij dergelijke behandelingsmethoden bestaat een vrij grote kans dat het kind, door gebrek aan zuurstof, onder de geboorte zal bezwijken. Hier tegenover staat dat het gevaar voor de moeder wellicht wat geringer is dan dat, hetwelk de keizersnede (sectio caesarea) aankleeft.

In sommige gevallen wordt het nodig geacht, dat het kind vroeger dan normaal ter wereld zal komen. De reden hiertoe kan zijn dat het belang van het kind dit eist, nl. wanneer een langer verblijf in de baarmoeder nadelig geacht moet worden. Ook is het mogelijk dat een voldragen kind niet, maar een enigszins onrijp, doch goed levensvatbaar kind wèl langs de natuurlijke weg geboren zal kunnen worden. In dergelijke gevallen wordt een kunstmatige vroeggeboorte ingeleid, waarbij de uterus door sterke prikkeling (chemisch of mechanisch) tot rhythmische contracties (baringsweeën) wordt gebracht.

Het grootste gevaar, dat de vrouw bedreigt bij de voortplanting, is de infectie. De buikholte van de vrouw staat in open verbinding met de buitenwereld. Zonder Jnfectiedeze zou de bevruchting niet hebben kunnen gevaar plaats vinden. Maar de weg, die door zaadcel en eicel bewandeld wordt, kan ook door ziektekiemen gevolgd worden. Het is gebleken, dat 4 à 5 dagen na de baring het inwendige van de baarmoeder door kiemen, afkomstig uit de schede, bedekt is. In de placentawond hebben zich dan reeds zodanige veranderingen van wondgenezing voltrokken, dat besmetting van de wond zonder schade verdragen wordt.

Tijdens de baring bestaat kans op infectie van buiten af. Wanneer gedurende de bevalling herhaalde onderzoekingen of handgrepen in het inwendige der baarmoeder nodig zijn geweest en vooral als de vrouw een meer dan normale hoeveelheid bloed verloren heeft, waardoor haar weerstandsvermogen verminderd werd, of als de placentaire wond dicht bij de baarmoederhals gezeten is (pl. praevia), is de mogelijkheid van het ontstaan van kraambedinfectie groot. In ernstige gevallen blijven de ziektekiemen, die z.g. etterverwekkers zijn, niet beperkt tot de uteruswond en haar naaste omgeving, maar geraken langs de lymf banen of met de bloedstroom in de omgeving der baarmoeder of zelfs door het gehele lichaam verspreid. Door deze kraamvrouwenkoorts (sepsis puerperalis) zijn in de loop der tijden ontelbare vrouwen te gronde gegaan. Het wezen van deze ziekte en de mogelijkheid van haar bestrijding werden in 1847 door de Hongaar Ignaz Semmelweiss ontdekt en aangegeven. De leer der non-infectie ontstond tengevolge hiervan.

Door de sepsis puerperalis kan in korte tijd de dood intreden. In zich langzamer ontwikkelende gevallen zetten zich bestanddelen van het bloed af tegen de wand der, door de ziektekiemen beschadigde, bekkenaderen. Deze bloedvaten geraken dan verstopt (thrombose). Door stolling van het bloed groeit een dergelijke vaatprop aan. Weldra worden grotere vaten bereikt en kan het bloed uit de beenader niet meer voldoende afvloeien. Het been wordt dan dik en pijnlijk (kraambeen).

Te allen tijde kan een kleiner of groter stuk van de thrombus afbreken en met het bloed, via het hart, in de longen geraken, waar het blijft steken (longembolie). Indien het afgebroken stuk groot is, treedt de dood zeer plotseling, of na enige tijd van grote benauwdheid, in. Bij kleinere stukken wordteen wigvormig gedeelte van de longperiferie uitgeschakeld van de circulatie. Na meer of minder ernstige ziekteverschijnselen kan de lijderes dan genezen. Zolang echter de thrombus niet van de vaatwand uit met bindweefsel is doorgroeid, zodat loslaten of afbreken uitgesloten is, bestaat de kans dat een nieuwe embolie het leven in gevaar brengt.

Een geneesmiddel tegen de thrombose bestaat nagenoeg niet. In de laatste tijd worden evenwel bijzondere resultaten bereikt met heparine, een praeparaat bereid uit lever, en dicumarine, een synthetisch praeparaat. Aan de toediening van beide praeparaten zijn gevaren verbonden (inwendige bloedingen). Bij de behandeling is het zorgen voor de meest volkomen rust het voornaamste. In gevallen van ernstige infectie kan de thrombus geheel veretteren. Deze etter, beladen met ziektekiemen, wordt overal door het lichaam verspreid en veroorzaakt in verschillende organen kleine abscessen, waaraan de vrouw gewoonlijk bezwijkt (pyaemie). In de laatste tijd valt door de chemotherapie en de antibiotische behandeling (penicilline) een grote vooruitgang te bespeuren in de therapie der kraambedinfecties . Een andere in het kraambed veelvuldig voorkomende ziekte is de etterige ontsteking der borstklier, welke tot abscesvorming kan leiden en dan operatieve behandeling met drainage nodig maakt.

Ook buiten het kraambed kan de buikholte der vrouw met ziektekiemen besmet worden. Vooral de gonococcus is berucht . Pogingen tot misdadige afdrijving der vrucht (provocatio abortus), waarbij, door het inbrengen van een voorwerp in de baarmoeder, verstoring der zwangerschap wordt nagestreefd, kunnen aanleiding geven tot ernstige, vaak zelfs dodelijk aflopende ziektegevallen. Meestal berusten deze ziékten op infectie. Zij zijn dan vergelijkbaar met de kraamvrouwenkoorts. Soms wordt de baarmoeder met het ingebrachte instrument doorboord, waardoor ernstige bloeding of buikvliesontsteking ontstaat.

Ook bij de syfilis worden meestal zeer duidelijke afwijkingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen gezien. De algemene verschijnselen zijn hier echter zo belangrijk, dat deze ziekte niet door de gynaecologen behandeld pleegt te worden.

De mens is unipaar, d.w.z. dat de geboorte van meer dan één kind per zwangerschap tot de uitzonderingen behoort. Op ca 80 zwangerschappen komt gemiddeld één tweelingzwangerschap voor.

Men moet hierbij onderscheiden ééneiige en twee-eiige tweelingen.Zoals de naam zegt, zijn de eersten uit één ei voortgekomen, dat kort na de bevruchting in tweeën gespleten is. Een dergelijke tweeling bestaat genetisch uit hetzelfde materiaal en toont grote gelijkenis, zowel naar het uiterlijk als naar het innerlijk; zij is steeds van hetzelfde geslacht. De twee-eiige tweeling kan van hetzelfde geslacht zijn, maar dit behoeft niet. Een dergelijke tweeling toont niet meer overeenkomst dan gewoonlijk tussen broers en zusters bestaat. De vraag of een tweeling ééneiig is of niet kan beslist worden door het onderzoeken van de nageboorte. De erfelijkheid van vele eigenschappen en gebreken of ziekten kan bestudeerd worden door het onderzoek van ééneiige tweelingen.

Drielingen, vierlingen en vijflingen komen ook voor. De zeldzaamheid van deze zwangerschappen stijgt ongeveer als volgt: tweelingen 1 : 80, drielingen 1 : 802; vierlingen 1 : 803, vijflingen 1 : 804enz. Bekend zijn de vijfling Dionne (allen meisjes) in Canada en de vierling in Zwolle (Februari 1943). Het bestaan van een vierlingzwangerschap was in dit laatste geval voor de bevalling op de röntgenfoto aangetoond.

De levenskansen van de kinderen van meerlingzwangerschappen zijn veel minder goed dan die van eenlingen en ook deze kansen nemen progressief af. Terwijl tweelingen veelal a terme ter wereld komen, worden drielingen meestal onrijp, vier- en vijflingen zeer onrijp geboren.

Het doel van de moderne verloskunde is, gezonde moeders te helpen aan gezonde kinderen. Daartoe zal zij voorschriften geven die de gevaren, verbonden aan de zwangerschap, zullen wegnemen. Ook zal zij een leiding van de baring nastreven, waarbij zo weinig mogelijk schade aan de vrouw wordt toegebracht, terwijl eventuele schade onmiddellijk zal worden hersteld, zodat de vrouw in staat zal zijn in de toekomst opnieuw gezonde kinderen ter wereld te brengen (preventieve verloskunde). Iedere vrouw dient gedurende zwangerschap, baring en kraambed onder deskundig toezicht te staan.

De voeding der zwangere moet rijk aan mineralen en vitaminen zijn. De stoelgang moet geregeld zijn, voldoende lichaamsbeweging is nodig, evenals voldoende slaap en rust. Tegen het einde der zwangerschap moeten de borsten geschikt zijn tot het zogen van het kind. De vrouw in dienstbetrekking is wettelijk vrijgesteld van haar werk de laatste 6 weken vóór en de eerste 6 na de bevalling.

In de verloskundige verzorging der bevolking wordt een belangrijke functie uitgeoefend door de vroedvrouwen. Deze vrouwen krijgen een uitstekende verloskundige scholing, maar zij zijn niet bevoegd tot het verlenen van hulp in pathologische gevallen. Hier te lande zijn drie vroedvrouwen scholen, de kweekschool voor vroedvrouwen te Amsterdam, de Rijkskweekschool te Rotterdam en de R. K. vrouwenschool te Heerlen.

Af en toe gebeurt het dat bij de bevalling de spieren van de bekkenbodem zodanig beschadigd worden, dat zij zich niet meer behoorlijk herstellen en onvoldoende steun geven aan de erop rustende bekken organen. De baarmoeder komt dan dieper, zakt in de schede en kan met de schede gedeeltelijk of zelfs geheel buiten de vulva komen (uterusprolaps of baarmoederverzakking). Vaker ziet men dat de blaas uitzakt en de schedewand naar buiten dringt (blaasverzakking of cystocèle). Ook de endeldarm kan op deze wijze de vaginaalwand naar buiten dringen (rectocèle). Deze afwijkingen worden behandeld met een pessarium, de z.g. ring, of langs operatieve weg.

Goede verloskundige hulp en onmiddellijke hechting van bij de uitdrijving van het kind ontstane scheurwonden kunnen het ontstaan van verzakkingen meestal voorkomen.

In de laatste helft van de zwangerschap wordt de stofwisseling van het ei voor een belangrijk en voortdurend toenemend gedeelte beheerst door de snel groeiende vrucht. De giftige afvalstoffen die hierbij vrijkomen, de stofwisselingsslakken van het ei, worden door de placenta afgegeven aan het moederlijk bloed. Zij belasten de stofwisseling van de vrouw en moeten door haar parenchymateuze or ganen(longen, nieren, lever) verwijderd onschadelijk gemaakt worden. Om deze werkzaamheden naar behoren te kunnen verrichten, moeten zij beschikken over een voldoende reservekracht. Anders is ziekte, zwangerschapsvergiftiging, het gevolg (P. C.

T. van der Hoeven). De verschijnselen hiervan zijn niet constant, maar oedeem, bloeddrukverhoging, eiwit in de urine, hoofdpijn, sufheid, slecht zien tot blindheid toe, komen het meest voor. Deze symptomen moeten tijdig ontdekt worden, opdat de ernstigste vormen van zwangerschapstoxicose niet zullen ontstaan. Regelmatige controle van de zwangere is nodig. Hiertoe zijn in de grote steden bepaalde spreekuren voor zwangeren ingesteld (praenatale zorg). De a.s. moeders worden hier regelmatig onderzocht, waarbij, behalve de algemene toestand, vooral de bloeddruk, de urine en het gewicht (tijdig opsporen van waterretentie als teken van nierziekte) worden gecontroleerd. Eventueel wordt tijdig een behandeling, veelal dieetbehandeling en rust, ingesteld, waardoor ernstige ziekte wordt voorkomen. Teneinde inzicht te krijgen in de mogelijkheid van een spontane baring of van de noodzakelijkheid van bevalling in een cliniek, wordt ook het bekken onderzocht.

Ter voorkoming van ernstige ziekte wordt aan de vrouw gedurende de laatste maanden der zwangerschap een eiwitrijk, tamelijk vetarm dieet, rijk aan koolhydraten, voorgeschreven. Ook met zout zij men voorzichtig en bij verhoogde bloeddruk en oedemen moet alle keukenzout vermeden worden.

De eclampsie (kraamstuipen) vormt het ernstigste verschijnsel van zwangerschapstoxicose. Deze stuipen zijn zeer gevaarlijk. Hart, lever en nieren kunnen ernstig lijden en vele patiënten sterven tijdens of na de aanvallen. Het schijnt wel dat de beschadiging van de lever hierbij op de voorgrond staat. Toediening van glycose (eventueel direct in het bloed gespoten), met uitsluiting van alle andere voedingsmiddelen, kan het uitbreken van de eclampsie vrijwel steeds voorkomen. Bij vrouwen die daarvoor gedisponeerd zijn, kunnen allerlei prikkels, ook psychische, b.v. sterke emotie, stuipen doen uitbreken.

Een andere uiting van zwangerschapstoxicose bestaat in het loslaten van de placenta door bloedingen in het baarmoederslijmvlies (de decidua). Ook hier hebben wij te doen met een levensgevaarlijke toestand. Niet alleen het bloedverlies, maar vooral de mate van beschadiging van lever en nieren bepaalt de ernst van de toestand.

Ook is het mogelijk dat de zwangerschapsvergiftiging zich alleen uit in een nieraandoening {zwangerschap snier). Sommige functies der nier zijn hierbij intact (b.v. ureumuitscheiding), terwijl andere ernstig geleden hebben. De nieren scheiden dan slecht water uit. Dit wordt vastgehouden in de weefsels (oedeem). De vrouw loost weinig urine, die zeer veel eiwit bevat. Een merkwaardigheid van deze zwangerschapsvergiftigingen is dat zij, na genezing, nagenoeg geen tekenen van beschadiging der parenchymateuze organen plegen achter te laten.

Wanneer een huwelijk na enige jaren kinderloos gebleven is, spreekt men van een steriel huwelijk. De oorzaak van deze steriliteit kan gelegen zijn bij de man, bij de vrouw en misschien bij de com- binatie. De onvruchtbaarheid van de man kan veroorzaakt zijn door voorafgegane ziekte, waarbij een ontsteking de teelbal of de bijbal zwaar beschadigd heeft, zodat in het geheel geen zaadcellen meer geloosd worden (azoöspermie) of een veel te gering aantal (oligospermie). Het kan ook zijn dat de zaadlozing te schielijk geschiedt of dat de erectie van het lid niet of onvoldoende tot stand komt. De oorzaak hiervan is in de regel van psychische aard en ligt op het terrein van psychiater of sexuoloog (impotentie). In hardnekkige gevallen kan zwangerschap dan nog tot stand komen door inseminatio artificialis (kunstmatige inbrenging van zaad).

Bij de vrouw wordt de onvruchtbaarheid veroorzaakt door een niet plaats vinden van de ovulatie (meestal gepaard met amenorrhoe) of door een voorafgegane ontsteking van de eileiders.

Het onderzoek naar oorzaak en zetel van de belemmering bij de vrouw is tamelijk ingewikkeld. De doorgankelijkheid der eileiders kan nagegaan worden door koolzuurgas of lucht in de baarmoederholte te blazen. Bij open eileider(s) komt gas in de buikholte terecht, waar het kan worden aangetoond. Inspuiting van voor röntgenstralen ondoorlaatbare olie (b.v. lipiodol) in de baarmoederholte kan nauwkeuriger inlichtingen verschaffen omtrent de doorgankelijkheid der eileiders, de zetel van een eventuele afsluiting en de vraag of er vergroeiingen in de buikholte aanwezig zijn (salpingografie). Het kinderloze huwelijk wordt in de regel gevoeld als een teleurstelling. In de verschillende landen zijn 10 à 20% van de huwelijken steriel. Hierdoor is het tot een belangrijk maatschappelijk vraagstuk geworden.

Nauwkeurig onderzoek, zowel van de man (met uitgebreide en diepgaande controle van het zaad) als van de vrouw zal veelal de oorzaak der steriliteit kunnen opsporen en wegnemen. Eigenlijk niet tot de steriliteit, maar tot de infertiliteit behoren die gevallen, waarin zwangerschap weliswaar tot stand komt, maar de ontwikkeling van het ei ontijdig afbreekt. Zeer uiteenlopende oorzaken vereisen een nauwkeurig onderzoek, ook een pathologisch-anatomisch onderzoek van het uitgestoten zwangerschapsproduct.

Voor het behoorlijk verrichten van de coitusfunctie is vereist dat bij de man de reflexmechanismen, die de erectie en de ejaculatie ten gevolge hebben, goed werKen, hiertoe is nodig dat het geslachtsapparaat goed ontwikkeld is en dat het lichaam in voldoende mate doordrenkt is met mannelijke geslachtshormonen. Bovendien is een ingewikkeld bewustzijnsproces nodig, de erotische voorstelling, de begeerte, die als oorzakelijk moment werkt . Bij de meeste zoogdieren hebben de reukprikkelsde grootste betekenis. Bij de mens zijn meestal verschillende prikkels tezamen werkzaam. Het vinden van gevoelige plekken en het gebruikmaken van de verworven wetenschap zijn van grote betekenis bij het spel, dat aan de coitus dient vooraf te gaan. Zij zijn onmisbaar voor het paar, dat de orgasmus tegelijk wil bereiken en zij vormen belangrijke hulpmiddelen tot het verkrijgen van eupareunie. Egoïsme van de man leidt gemakkelijk tot dyspareunie (stoornis in het afwikkelen van de geslachtelijke samenleving, meestal gepaard met het ontbreken van de orgasmus bij de vrouw). Niet zelden wordt door bruut optreden in de eerste dagen van het huwelijk de grondslag gelegd voor een ongelukkige echtverbintenis.

Ook prikkels die niet onmiddellijk verband schijnen te houden met de verbintenis der geslachten kunnen belangrijke sexuele prikkeling geven. Soms wordt een dergelijke prikkeling zo sterk, dat zij pathologisch genoemd moet worden en behandeling door de psychiater vereist (sadisme, masochisme, fetisjisme enz.).

Onder de ziekten der vrouwelijke geslachtsorganen nemen de gezwellen een belangrijke plaats in. De tumoren van de eierstok kunnen massief zijn of cys- teus (met vocht gevuld). In beide gevallen kunnen zij enorm groot worden. Meestal is slechts één ovarium veranderd, soms zijn beide ziek. Daar de gezwellen van de eierstok grote neiging hebben tot kwaadaardigheid, is operatieve behandeling vrijwel steeds aangewezen. Een interessante groep gezwellen zijn die welke een hormonale werking uitoefenen.

Deze zijn in de regel uitgegaan van de bekleding van de eifollikel. Zij geven dan aanleiding tot veranderingen in het baarmoederslijmvlies. Ook gezwellen met vermannelijkende werking komen voor (arrhenoblastomeri). De lijderes krijgt een mannelijke beharing, diepe stem, atrofie der borsten en amenorrhoe.

Zwellingen van de eileiders zijn meestal van ontstekingachtige aard. De tubae kunnen tot vrij grote, met etter gevulde, zakvormige organen worden. Tuberculeuze ontstekingen hebben een bepaalde voorliefde tot localisatie in de eileiders.

De tumoren van de baarmoeder zijn zeer algemeen. De goedaardige gezwellen bestaan uit spier- en bindweefsel en kunnen subsereus (onder het buikvlies), intramuraal (in de baarmoederspier) en submuqueus (onder het slijmvlies) gezeteld zijn . Slechts de laatste twee vormen plegen als kenmerkend verschijnsel langdurige menstruatiebloedingen te geven, waardoor de lijderes zeer bloedarm kan worden. Operatieve verwijdering van de myoomknobbels is aangewezen, soms verwijdering van de baarmoeder.

Myomen kunnen zeer groot worden en hierin kan de reden gelegen zijn tot operatieve verwijdering. Het bezit van een of meer myoomknobbels is echter i.h.a. geen reden tot operatieve behandeling.

De kwaadaardige gezwellen van de baarmoeder kunnen zetelen in het lichaam van de baarmoeder of in de hals. Halskanker is in de regel het kwaadaardigst. Ongeveer 1/3 van alle gevallen van carcinoom bij vrouwen zijn baarmoederkankers (75% hiervan zijn kankers van de hals). Carcinoom van de borstklier is vrijwel even frequent als uteruscarcinoom. Als derde in veelvuldigheid volgt de ovariumkanker. De kanker van de baarmoederhals vormt een van de frequentste doodsoorzaken der vrouwen.

De verschijnselen van de baarmoederkanker zijn aanvankelijk niet zeer verontrustend. Helaas, de pijn behoort hiertoe niet. Indien de ziekte reeds in den beginne zoveel pijn zou doen als een holle kies, dan zouden de patiënten wel steeds op tijd bij de gynaecoloog komen. Het enige verschijnsel is een enigszins riekende, bloederige afscheiding of onregelmatige bloedingen uit de schede, waarbij veelal de menstruatievloeiingen nog te herkennen zijn. Soms zijn het contactbloedingen, zoals enige vloeiing na de coitus. Ook bij verschillende goedaardige aandoeningen kunnen bloedingen het belangrijkste symptoom zijn.

Voor het diagnostiseren van baarmoederkanker zal steeds gebruik gemaakt moeten worden van het histologische onderzoek. Het hiertoe benodigde weefsel wordt verkregen door uitkrabben (curettage, abrasió) of door uitsnijden (proefexcisie). Eerst als het gezwel ook de omgeving der baarmoeder heeft aangetast krijgt de patiënte pijn. Het is treurig telkens te ervaren dat de vrouwen te laat onder behandeling komen, zodat de juiste therapie niet meer kan worden ingesteld en de kansen op blijvende genezing zo buitengewoon veel slechter worden.

Men heeft (vooral in Duitsland) gemeend door systematisch op gezette tijden, b.v. twee maal per jaar, de baarmoedermond van alle vrouwen boven 30 jaar, onder sterke belichting en met behulp van een 10 à 20 maal vergrotende kijker, te onderzoeken (colposcopie), de beginstadia van kanker van de baarmoedermond te kunnen vinden. Het succes hiervan is niet zeer groot geweest. Volkomen goedaardige veranderingen kunnen er geheel als beginnende kankers uitzien. Het histologische onderzoek kan dan ook niet gemist worden. De vrouwen kunnen er niet toe gebracht worden zich geregeld te laten controleren, of zij komen in een toestand van kankervrees, die haar de levensvreugde ontneemt. In de laatste jaren wordt voor de tijdige herkenning van de baarmoederkanker ook gebruik gemaakt van uitstrijkpraeparaten van het slijm uit de vagina.

Een kwaadaardige tumor laat gemakkelijk aan de oppervlakte cellen los (ruien). Door bepaalde kleurmethoden toe te passen kunnen deze losgelaten cellen als kankercellen worden herkend.

Een zeer merkwaardige tumor is het vrij zeldzame maligne chorionepithelioom, dat uitgaat van de vlokkenbekleding van het ei, een gezwel dus, dat voor 50% afkomstig is van de mannelijke partner. Evenals de chorionvlokken aanraking zoeken met de bloedvaten van de moeder, dringen de cellen van een dergelijk zeer kwaadaardig gezwel tot in de bloedvaten door en metastaseren via de bloedsomloop in andere organen, vooral in de longen.

A. J. M. HOLMER
B.K.de Snoo, Leerboek der verloskunde, 6de dr. 1949.
F. C. van Tongeren, Gynaecologie voor huisartsen, 3de dr. 1946.
D. G. van Hoytema en L. A. Joosse, Gynaecologie voor de huisarts, ter perse.
A. J. M. Holmer, Over de oorzaken en de behandeling van het kinderlooze huwelijk, Geneesk. Bladen, 37ste reeks, 1940.

< >