Een wond, hetzij deze veroorzaakt wordt door een ongeval of door een operatie, moet tot genezing komen, doordat de wondranden met elkaar vergroeien. Deze wondgenezing kan door verschillende factoren vertraagd, verhinderd worden.
Welke zijn de voornaamste stoornissen der wondgenezing? Het kan zijn, dat de geneeskracht der weefsels gestoord is door ziekten van de bloedvaten, waardoor de toevoer van slagaderlijk bloed naar het wondgebied verminderd is, of door stofwisselingsstoornissen. Vandaar dat ziekten als slagaderverkalking (arteriosclerose) en suikerziekte (diabetes) berucht zijn om hun slechte invloed op de wondgenezing . Wanneer de weefsels gedurende enige tijd zijn blootgesteld aan te hoge of te lage temperatuur, dan worden zij hierdoor zo ernstig beschadigd, dat wonden daar ter plaatse buitengewoon slecht genezen.
Verbranding of bevriezing vertragen de wondgenezing in hoge mate. In het lichaam binnen gedrongen vreemde voorwerpen (kogels, granaat- of bomscherven, flarden van kledingstukken, naalden, glas- en houtsplinters) verhinderen de wondgenezing en zijn vaak de oorzaak van langdurige etterafscheiding uit de diepte van de wond.
Dergelijke fistelende wonden genezen eerst na verwijdering van het vreemde lichaam, een operatie, die dikwijls niet meevalt en altijd een nauwkeurige plaatsbepaling van het vreemde voorwerp, liefst door middel van röntgenonderzoek, nodig heeft. Ook dode bot- of weefselstukken (sequesters) gedragen zich op dezelfde wijze.
De voornaamste oorzaak echter voor de vertraging der wondgenezing is de wondinfectie. Deze wordt veroorzaakt door het binnendringen van ziekteverwekkende bacteriën in de wond, welke bacteriën de eigenschap hebben zich daar verder te ontwikkelen en te vermeerderen, terwijl zij hun giffen (toxinen) door het hele lichaam heen verspreiden. De wondinfectie verhindert niet alleen het vergroeien der wondranden, maar kan zelfs een reeds verkleefde wond weer tot open barsten brengen.
Een wondinfectie kan het kleinste wondje tot een levensgevaarlijke ziekte maken, kan de geneeskracht van de sterkste man ondermijnen. Een opengekrabd puistje aan bovenlip of neusvleugel kan op die wijze de dood ten gevolge hebben.
In het hoofdstuk over ‘De heelkundige behandeling der ongevalsletsels in vredestijd en in oorlog’ zullen de verschillende wondinfecties nader besproken worden.
Uit het voorafgaande is duidelijk, dat elke wondbehandeling, die niet gebaseerd is op een grondige kennis van de verschillende factoren, die de wondgenezing kunnen vertragen en dan vnl. van de wondinfecties, een mislukking moet worden.
De ernstige gevolgen van wondinfecties hebben door alle eeuwen heen de pogingen tot wondbehandeling begeleid. Elke zekerheid betreffende de genezingsmogelijkheden van een wond ontbrak, doordat men nog niet begreep, waarom in enkele gevallen een wond vlot genas en waarom in de meeste gevallen met dezelfde maatregelen de wonden veretterden en de patiënten maar al te vaak aan de gevolgen hiervan te gronde gingen.
In onze tijd is het ondenkbaar, dat een arts, die zo juist een steenpuist of een etterende wond met zijn blote handen heeft aangeraakt, onmiddellijk daarna bij een bevalling helpt of enige andere operatieve behandeling verricht. In de tijd, dat men niet wist, wat wondinfectie was, zag men daar geen bezwaar in.
Voor ons is het begrijpelijk, dat een patiënt, die thuis verpleegd werd, daardoor betere genezingskansen had dan in een ziekenhuis, waar een groot aantal patiënten op een zaal achtereenvolgens door dezelfde arts verbonden werden. De artsen, het verplegende personeel, de instrumenten en het verbandmateriaal brachten de infecties van. de ene patiënt op de andere over.
In de 18de en tot ver in de 19de eeuw kende men de gevreesde ziekenhuisinfectie, het gangraena nosocomiale, waarvan talloze operatiepatiënten en kraamvrouwen het slachtoffer zijn geworden.Eerst toen de bacteriologie tot ontwikkeling kwam en men de verschillende bacteriën en hun eigenschappen ontdekte, leerde men ook de bacteriën der verschillende wondinfecties en hun schadelijke invloed op de wondgenezing kennen. De ene ontdekking volgde op de andere en zo ontstond in de tweede helft van de 19de eeuw de bestrijding der wondinfecties, de antisepsis, waaraan de naam van de Engelsman Lister, de grondlegger van de antiseptische wondbehandeling, voorgoed verbonden blijft. In 1867 verscheen zijn eerste mededeling over de antiseptische behandeling van door wonden gecompliceerde beenbreuken en abscessen met carbolzuur. De bedoeling der antiseptische behandeling is dus om de bacteriën te vernietigen, die tijdens en na een ongeval of een operatie in de wond zijn binnengedrongen. Het nadeel van carbol is, dat het te sterk desinfecterend werkt en niet alleen de bacteriën doodt, maar ook de weefsels in en rondom de wond ernstig beschadigt, ja zelfs het lichaam vergiftigen kan. Vandaar dat carbol als wonddesinfectans niet meer gebruikt wordt.
Steeds betere wondreinigende en bacteriëndodende middelen zijn in de laatste decenniën uitgevonden. Joodtinctuur is zeker een der beste middelen, die hiervoor bestaan, hoewel men ook dit slechts in beperkte hoeveelheid in de wond mag brengen.
In de laatste jaren is er een reusachtige vooruitgang gekomen in de bestrijding van alle mogelijk infecties, sinds Doniagk in 1935 het pronlosil, een sulfonamidepraeparaat, heeft ontdekt. De behandeling van infecties met sulfonamiden heeft in de oorlogsjaren ook haar toepassing gevonden bij de bestrijding van wondinfecties, waarbij het geneesmiddel niet alleen in de vorm van tabletten wordt toegediend of in de bloedbaan of in de spieren wordt ingespoten, maar ook rechtstreeks als poeder in de wond wordt gestrooid. Het marfanil-prontalbine wordt als wondstrooipoeder veel gebruikt bij ongevalswonden. Een prachtig middel ter voorkoming en bestrijding van wondinfecties is het antibioticum penicilline. Toen de antisepsis eenmaal haar nuttigheid bewezen had, ging men nog een stap verder. De verhoeding van wondinfecties, de asepsis, ontstond. Daar elke ongevalswond bij haar ontstaan van buiten af geïnfecteerd wordt, is het duidelijk, dat de asepsis vooral is aangewezen bij operatiewonden.
De bedoeling van asepsis is dus om bij de operatie ervoor te zorgen, dat van buiten af geen kiemen in de wond kunnen geraken en dat na de operatie de operatiewond, die liefst zoveel mogelijk wordt dichtgehecht, tegen bacteriën uit de omgeving beschermd wordt. Men doet dit laatste het eenvoudigst door een droog, steriel gaas op de wond te bevestigen met kleefpleister, of nog beter met een kleefstof, zoals collodion of mastisol. De moderne heelkunde maakt gebruik zowel van de verhoeding als ook van de bestrijding der wondinfecties; asepsis en antisepsis worden gelijktijdig toegepast, waarbij men er zich altijd van bewust moet zijn, dat een absolute steriliteit (kiemvrijhëid) bij een operatie niet te verkrijgen is, omdat het menselijke lichaam en i.h.b. onze huid nooit steriel is te krijgen.
De operatiekamer bevat alleen de voor de operatie noodzakelijke meubelen, die evenals de wanden van de kamer zo vervaardigd zijn, dat zij gemakke- lijk te reinigen zijn. Allereerst vinden wij daar , de operatietafel, die tegenwoordig zo gebouwd is, dat de narcotiseur, die aan het hoofdeinde van de tafel zit, met enkele bewegingen de tafel hoger of lager kan stellen, in alle mogelijke richtingen schuin kan plaatsen of in een hoekstand kan brengen, al naar gelang de operateur dit wenst. Boven de tafel hangt de zeer sterke operatielamp, die in alle richtingen verplaatsbaar is. Aan het hoofdeinde der tafel vinden wij het narcosetoestel met het zitbankje voor de narcotiseur; verder staan er enkele met glas overdekte en verrijdbare tafeltjes, waarop de instrumenten in bakken staan, en enkele kommen, gedeeltelijk met sublimaat, gedeeltelijk met gesteriliseerd water gevuld, waarvan de operateur en zijn helpers gebruik maken om onder de operatie telkens hun handschoenen in af te spoelen. Meer komt er niet in de operatiekamer te staan; de wasbakken worden het liefst in een aangrenzend vertrek geplaatst. Om nu de operatiewond zoveel mogelijk tegen ziektekiemen te beveiligen, moet men alles, wat met de wond in aanraking komt, steriel maken.
De instrumenten, alle vernikkeld of vervaardigd van roestvrij staal, worden vóór het gebruik gedurende 10-15 minuten uitgekookt in een 2-3% soda-oplossing. De lakens en handdoeken, waarmee de omgeving van het operatieterrein is bedekt, worden evenals de operatiejassen, het verbandmateriaal en de deppers in een sterilisatietoestel gedurende een half uur op een temperatuur van 120°-130° gebracht door toevoer van hete lucht of stoom onder een druk van 2‘/2 atmosfeer . Bijzondere zorg vereist het hechtmateriaal, dat in de wondachterblijft en op bijzondere wijze tevoren gesteriliseerd wordt.
De draden, die gebruikt worden als hechtmateriaal en voor onderbinding van bloedvaten, zijn vervaardigd van niet-resorbeerbaar materiaal, zoals zijde en garen, of van materiaal, dat door de lichaamsvochten verteerd wordt, zoals catgut of brocafil, een Nederlands praeparaat, gemaakt uit paarden- of runderpezen. Catgut wordt vervaardigd uit de elastische bindweefsellaag onder het slijmvlies van schapendarmen. Bij botoperaties gebruikt men kangoeroepezen of metalen draden als hechtmateriaal, roestvrij staal of vitallium zijn daarvoor het best geschikt. De huidwordtgehecht of met metalen krammetjes gesloten.
De huid van de patiënt kan men niet steriel maken; men brengt het hierbij niet verder dan tot een uiterst nauwkeurige reiniging. De huid wordt tot buiten het eigenlijke operatiegebied zorgvuldig geschoren en daarna gereinigd. Het langdurige wassen, eerst met water en zeep, daarna met alcohol en sublimaat, is in de laatste tijd vervangen door de veel snellere en betere reiniging door bestrijking van de huid met joodtinctuur. In de oorlogstijd moest men hiervoor surrogaten gebruiken (sepsotinctuur, bromoferrol).
Behalve bij dringende operaties zorgt men ervoor, dat het maagdarmkanaal zo goed mogelijk leeg is. De patiënt krijgt voor de operatie geen voedsel meer en met laxeermiddelen en lavementen wordt de ontlasting verwijderd. Patiënten met steenpuisten, huiduitslag of acute infectieziekten worden eerst na genezing hiervan geopereerd, tenzij er natuurlijk een dringende operatie moet geschieden.
De chirurg moet er altijd voor waken, dat hij niet met blote handen etterende wonden aanraakt; hij draagt daarom gummihandschoenen bij zijn verbandwisselingen. Voor de operatie worden de handen grondig gereinigd door wassen met zeep onder stromend warm water gedurende 10-15 minuten, waarna zij gedurende 5 minuten in alcohol 96% geborsteld worden.
Bijzondere verzorging van de nagels is een eerste vereiste. Omdat de handen nooit steriel zijn te maken, trekken allen, die bij de operatie betrokken zijn, droog gesteriliseerde of natte, uitgekookte gummihandschoenen aan. De operatiejassen zijn op de bovenbeschreven wijze gesteriliseerd. Het hoofd van de operateur en zijn helpers is gehuld in een gazen kap, die alleen de ogen vrijlaat. Onze mond bevat talloze bacteriën en experimenteel is aangetoond, dat bij het spreken deze bacteriën tot op een betrekkelijk grote afstand worden weggeslingerd. Daarom moeten mond en neus van alle aanwezigen bedekt zijn en moet het spreken tot het allernoodzakelijkste beperkt blijven . Ook het pijnloos opereren, dit voor de patiënten zo onschatbaar grote voordeel, is een uitvinding van de laatste eeuw.
Wel heeft men voordien getracht de pijn van heelkundige bewerkingen te verzachten door toediening van bedwelmende middelen, b.v. alcohol. Ook werd, voordat men tot een amputatie (afzetten van arm of been) overging, vaak het zieke lid net zo lang aan zijn basis afgesnoerd, totdat het min of meer gevoelloos was geworden, maar alles bij elkaar waren dat toch zeer ontoereikende hulpmiddelen.
Veel van het angstaanjagende ener operatie verdween dan ook, toen eenmaal de algemene narcose werd ingevoerd, waarbij aan de patiënt een middel werd toegediend, waardoor hij het bewustzijn en dus ook het gevoel voor pijn tijdelijk volkomen verloor. Eerst in 1846 werd de aethernarcose ingevoerd en 2 jaar later de chloroformnarcose. Door inademing van de damp dezer vloeistoffen raakt de patiënt bewusteloos. Op den duur bleek het chloroform, dat het zwaarste narcoticum is, grote bezwaren te hebben. Behalve dat er tijdens de operatie gemakkelijk teveel van het middel kon worden gegeven, waardoor de gevreesde narcosedood optrad, bleek het ook, dat chloroform ernstige, ja dodelijke vergiftigingsverschijnselen kan geven, die zich eerst enige tijd later openbaren. Deze vorm van narcose wordt dan ook tegenwoordig vrijwel niet meer gebruikt. Gedurende lange tijd werd hoofdzakelijk de aethernarcose toegepast, die ingeleid werd met de toediening van chlooraelhyl. Ook tegenwoordig wordt deze narcose nog veel gebruikt.
Men kende al lang het lachgas (NzO) als narcoticum, maar alleen voor kortdurende ingrepen, zoals tandextracties. Een toediening van dit gas gedurende langere tijd achtereen was niet mogelijk, zolang men nog niet over toestellen beschikte, die het vervluchtigen van het gas konden verhinderen. Pas nu hiervoor bijzondere narcosetoestellen zijn uitgevonden, die de ademhalingswegen van de patiënt van de buitenwereld afsluiten en hem een mengsel van lachgas en zuurstof toevoeren in een bepaalde verhouding (meestal 20% zuurstof en 80% lachgas), welke verhouding tijdens de operatie voor elke patiënt moet worden gezocht, werd het mogelijk, ook langdurige operaties onder lachgasnarcose uit te voeren. En zo heeft in de laatste decennia de practisch ongevaarlijke lachgasnarcose de aethernarcose, waaraan toch altijd nog enige gevaren verbonden zijn (braken, longcomplicaties), steeds meer verdrongen. In ons land heeft de ontwikkeling der lachgasnarcose veel te danken aan het baanbrekende werk op dit gebied van wijlen J. H.Zaayer. De voordelen dezer narcose zijn zo groot, dat tegenwoordig bijna overal uitsluitend deze vorm van narcose gebruikt wordt.
De toediening vereist een bijzonder narcose toestel en een grote oplettendheid en ervaring van de narcotiseur. Het toestel is zo gebouwd, dat men te allen tijde het gasmengsel onder overdruk kan brengen, hetgeen grote voordelen heeft bij operaties in de borstkas . De narcose met de tot dusver besproken narcosemiddelen, die alle ingeademd moeten worden, is een inhalatienarcose. Men kan ook het narcoticum op andere wijze toedienen. Bepaalde narcotica, te weten aether en avertine, kan men oplossen en in de endeldarm inspuiten. Het middel wordt dan door het darmslijmvlies geresorbeerd en in het lichaam opgenomen. Wegens de onaangenaam prikkelende werking op het darmslijmvlies en omdat deze wijze van toediening zo moeilijk te doseren is, wordt de rectale narcose niet veel gebruikt. Meer gebruik maakt men van de intraveneuze narcose, waarbij het middel rechtstreeks in de bloedbaan wordt gespoten.
Het bekendste middel hiervoor is het pentothal, een barbituurzuurpraeparaat. Bij de moderne narcose voor de operaties in de borstholte (long- en hartchirurgie) en voor de grote buikoperaties gebruikt men de intraveneuze pentothalnarcose als inleiding (basisnarcose) voor de intratracheale narcose met lachgas of cyclopropaan. Hierbij wordt een buis in de luchtpijp (trachea) gebracht. Men kan nu de narcosekap luchtdicht over de buis zetten door middel van elastische banden, die de goed passende kap op het gezicht van de patiënt drukken (uitwendig gesloten systeem); óf men kan een ballonnetje, dat om de buis zit, opblazen als de buis in de luchtpijp is gebracht, en daardoor de luchtpijp afsluiten (inwendig gesloten systeem). Zodoende worden het narcose toestel en de longen tot één van de buitenwereld afgesloten systeem gemaakt. In dit systeem wordt ingeschakeld een bus, gevuld met absorptiekalk (een mengsel van natriumhydroxyde en calciumoxyde), die de uitgeademde koolzuur absorbeert (‘absorber’).
De patiënt ademt dan in een grote ballon in en uit, waarbij dus telkens de uitgeademde lucht van koolzuur wordt bevrijd (‘rebreathing’). De voordelen van deze narcose zijn, dat de ademhalingsweg tijdens de operatie voortdurend volkomen vrij blijft en men met minder narcoticum uitkomt, waarbij natuurlijk gezorgd moet worden voor een voldoende zuurstoftoevoer. Als wekmiddel na de operatie kan men coramine intraveneus inspuiten.
Daar lachgas niet in staat is de spieren voldoende te verslappen, geeft men het gas meestal gecombineerd met aether. Men kan nog op andere wijze een verslapping van de spieren van borst- of buikwand verkrijgen, nl. door de intraveneuze toediening van curare, dat de dwarsgestreepte spieren verlamt. De werking duurt ongeveer 20 tot 40 minuten. Daar hierbij ook een verlamming der ademhalingsspieren mogelijk is, mag men curare alleen geven, als men tijdens de narcose direct kunstmatig de ademhaling op gang kan houden. Curare mag dus alleen toegepast worden bij een intratracheale narcose. De moderne narcosetechniek is zo ingewikkeld, dat alleen speciaal geoefende narcotiseurs met een voor dit werk berekend instrumentarium dergelijke narcoses kunnen geven.
Naast de algemene narcose kent men de plaatselijke verdoving, waarbij de pijn alleen wordt weggenomen in het operatiegebied zelf, door tijdelijke verlamming van de sensibele eindorganen in huid en slijmvlies en door uitschakeling van de prikkelgeleiding in de gevoelszenuwen van het operatiegebied. De patiënt behoudt dus zijn bewustzijn; zijn gevoel is overal normaal, behalve in het gebied, dat door inspuiting van bepaalde zenuwverlammende middelen verdoofd is. Deze vorm van plaatselijke verdoving werd het eerst in 1884 in de oogheelkunde toegepast met cocaïne. Eerst later is de plaatselijke verdoving in de heelkunde ingevoerd, nadat de farmacologie de juiste middelen ontdekt had, waarvan wel het meest gebruikelijke middel het novocaïne is (in oplossing van 1/2-2%). Men verkrijgt de verdoving door het middel met een naald en een spuit in de weefsels in te spuiten. Om de resorptie van het middel te vertragen en zodoende zo lang mogelijk een verdovende werking te behouden, wordt het novocaïne vermengd met adrenaline, dat de bloedvaten doet samentrekken. Dit heeft twee voordelen: de resorptie van het verdovingsmiddel wordt daardoor vertraagd en de bloeding in het operatiegebied wordt geringer.
Deze wijze van plaatselijke verdoving, waarbij het middel in de weefsels van het operatiegebied zelf wordt ingespoten, heet infiltratie-anaesthesie. Daarnaast kent men de geleidingsanaesthesie. Hierbij worden de grote zenuwen, die bepaalde lichaamsgebieden voorzien, verdoofd door omspuiting met novocaïne of een der andere hiervoor gebruikelijke middelen. Zo kan men b.v. door verdoving van de plexus brachialis, de zenuwbundel in de hals, de prikkelgeleiding naar de arm opheffen en het lid geheel gevoelloos maken. Door verdoving van de sympathische zenuwbanen, die de gevoeligheid van de buikorganen verzorgen, wordt het mogelijk grote buikoperaties buiten narcose te verrichten (splanchnicus-anaesthesie).
Ook kan men het verdovingsmiddel rondom het ruggemerg spuiten (lumbale anaesthesie) door de vloeistof tussen twee doornuitsteeksels der lendenwervels binnen de dura mater, het vlies dat het ruggemerg omgeeft, te spuiten. Door vóór een amputatie een arm of been in ijs in te pakken, kan men dit lichaamsdeel door bevriezing zo ongevoelig maken, dat de operatie zonder verdoving kan worden verricht, hetgeen bij oude mensen een groot voordeel is ([i]refrigeration anaesthesid).
