Voor de internist vormt de studie van de ziekten van het bloed en van de organen waar het bloed gevormd wordt, beenmerg, milt en lymfklieren, een der meest fascinerende onderdelen van zijn vak. Dat vindt zijn oorzaak hierin dat het hem met de moderne, verfijnde methoden van onderzoek bijna steeds gelukt, de afwijkingen aan de zieke cellen reeds tijdens het leven gade te slaan en te herkennen.
Maar ook de therapie heeft op dit terrein schone vorderingen gemaakt: in sommige gevallen kunnen we nu doeltreffende hulp verlenen aan patiënten die enkele tientallen jaren geleden nog reddeloos verloren zouden zijn geweest.Bij de diagnostiek van de bloedziekten spelen anamnese en lichamelijk onderzoek steeds nog een belangrijke rol. Zo kan de voorgeschiedenis ons er op wijzen dat de patiënt in zijn beroep in aanraking kwam met factoren die schadelijk zijn voor het beenmerg, zoals röntgenstralen of benzol, of dat hij geneesmiddelen heeft gebruikt, zoals pyramidon, sedormide of een van de sulfonamidepraeparaten, welke ook bloedziekten kunnen veroorzaken, omdat zij het beenmerg beschadigen. De bezichtiging van de patiënt maakt ons dan soms reeds opmerkzaam op bloedarmoede en op andere afwijkingen aan huid en slijmvliezen die met bloedziekten verband kunnen houden (b.v. huidbloedingen of geelzucht), de percussie en palpatie wijzen ons op zwellingen van milt en lymfklieren en zo kunnen wij soms reeds op grond van de klachten en de bevindingen van het lichamelijke onderzoek tot een diagnose komen. Maar de sluitsteen van ons onderzoek is toch het bloedonderzoek.
Het bloed bestaat uit een eiwitrijke vloeistof, het plasma, waarin verschillende soorten van levende cellen zweven:
rode en witte bloedlichaampjes en de bloedplaatjes. Beide bestanddelen, plasma en cellen, kunnen wij onderzoeken; voor de diagnostiek van de bloedziekten is echter het celonderzoek, het morfologische bloedonderzoek, verreweg van het meeste belang. Dit bloedonderzoek is trouwens niet alleen een onderzoekingsmethode voor de bloedziekten, wij gebruiken het ook bij de diagnostiek van tal van andere afwijkingen. Het bloed is immers een vloeistof die alle organen van ons lichaam doorstroomt: de rode bloedcellen brengen de zuurstof naar alle weefsels en de witte bloedlichaampjes komen overal in het lichaam in actie waar zich een ontstekingsproces voordoet, evengoed bij een infectie van een vingertop als bij een absces in de hersenen. Het is dus niet verwonderlijk dat het bloedbeeld bij alle mogelijke ziekteprocessen veranderingen kan tonen, die soms voor de beoordeling van de toestand voor de arts van grote waarde zijn.
Bij het morfologische bloedonderzoek houden wij ons in de eerste plaats bezig met de rode bloedcellen of erythrocyten en met de kleurstof die deze cellen bevatten, het haemoglobine . Wij bepalen het aantal erythrocyten per mm3 bloed door een kleine hoeveelheid bloed in een fijnverdeeld glazen buisje, een pipet, met een verdunningsvloeistof te mengen, een deel van het verdunde bloed in een telkamer, een ondiep glazen kamertje met een microscopisch-fijn verdeeld grondvlak, te brengen en daarin onder het microscoop de rode bloedlichaampjes te tellen. Voor de bepalingen van het haemoglobinegehalte van het bloed zijn verschillende methoden in gebruik, die hierop berusten dat men de kleurkracht in een bepaalde hoeveelheid bloed bepaalt van de bloedkleurstof zelf of van een stof waarin wij tevoren het haemoglobine hebben omgezet (methode van Sahli). In vele gevallen is het van belang, niet alleen het aantal rode bloedlichaampjes en het haemoglobinegehalte van de bloedcellen te kennen, maar wil men ook hun vorm, structuur en grootte beoordelen. Dit doen wij in een uitstrijkpraeparaat, waarop wij terugkomen bij de behandeling van de witte bloedlichaampjes.
We kunnen nu de ziekten van de rode bloedlichaampjes in twee grote groepen indelen: de ziekten waarbij er een tekort aan rode bloedlichaampjes bestaat, de verschillende vormen van bloedarmoede of anaemie, en de toestanden waarbij het aantal erythrocyten groter is dan normaal, de polyglobulie of polycythaemie. Deze laatste afwijking doet zich niet alleen als een zelfstandige ziekte voor, maar wij vinden haar ook in sommige gevallen waarbij de weefsels een tekort aan zuurstof hebben, b.v. bij sommige hartziekten, en bij verblijf op grote hoogte in de bergen, waar de zuurstofspanning van de lucht verlaagd is. Het omgekeerde, de bloedarmoede, zien wij veel vaker. Niet altijd gaat daarbij de daling van het gehalte aan rode bloedkleurstof parallel met de daling van het aantal erythrocyten. Wij.kennen anaemieën waarbij het aantal rode bloedcellen sterker gedaald is dan het haemoglobinegehalte van het bloed (hyperchrome anaemieën) en andere waarbij integendeel de hoeveelheid haemoglobine per erythrocyt is afgenomen (hypochrome anaemieën). Om deze groepen van anaemie te kunnen onderscheiden is het nodig dat wij niet alleen de hoeveelheid erythrocyten, maar ook afzonderlijk het haemoglobinegehalte van het bloed bepalen.
Wanneer wij de stolling van het bloed voorkomen door er natriumcitraat aan toe te voegen en het daarna laten staan, zakken de rode bloedlichaampjes uit het plasma naar beneden. De snelheid waarmee dit geschiedt, de bezinkingssnelheid, is bij gezonden vrijwel constant, maar wordt verhoogd wanneer er in het lichaam een ontstekingsproces of een kwaadaardig gezwel is ontstaan. Hoe heftiger nu de ontsteking is, des te groter is de bezinkingssnelheid. Vooral hierdoor is de bepaling van de bezinkingssnelheid voor de beoordeling van de toestand van een zieke dikwijls van grote waarde: soms is b.v. bij een bijna genezen longtuberculose een verhoging van de bezinkingssnelheid onze enige aanwijzing dat de ziekte nog niet geheel genezen is.
Even belangrijk als het onderzoek van de erythrocyten is de bestudering van de witte bloedlichaampjes of leucocyten. In de eerste plaats kunnen wij het aantal leucocyten per mm3 bloed bepalen op dezelfde wijze als dat bij deelkaar erythrocyten is beschreven. Daarnaast komt dan het microscopische onderzoek van een druppel bloed, die zo zijn uitgestreken op een glasplaatje, dat de millioenen rode en de duizenden witte bloedcellen welke hij bevatte, netjes naast elkaar en niet over elkaar komen te liggen. Dit uitstrijk-praeparaat kan op verschillende manieren gekleurd worden, zodat wij de vorm en structuur van de rode bloedlichaampjes, van de witte bloedcellen en ook van de bloedplaatjes kunnen bestuderen.
Bij de gezonde mens ligt het totale aantal leucocyten tussen 5 en 8 duizend per mm3 en is ook de verdeling tussen de verschillende soorten witte bloedlichaampjes, zoals segmentkernige leucocyten, lymfocyten en monocyten, vastgelegd binnen betrekkelijk enge grenzen. Bij verschillende ziekten verandert nu het totale aantal witte bloedlichaampjes en treden er ook veranderingen op in de verdeling van de verschillende soorten witte bloedcellen. Zo vinden wij bij acute ontstekingen in het bloed dikwijls 2 of 4 maal zoveel witte bloedlichaampjes als in normale omstandigheden en hierbij is ook het aantal leucocyten t.o.v. de lymfocyten sterk vermeerderd.
Bij de bloedstolling spelen in de eerste plaats de bloedplaatjes een belangrijke rol . Wanneer het aantal bloedplaatjes of thrombocyten in het bloed sterk afneemt, zoals dat o.a. bij de ziekte van Werlhof het geval is, ontstaat er een sterke neiging tot bloedingen, een haemorrhagische diathese. Deze kan echter ook tal van andere oorzaken hebben. Behalve bij een tekort aan bloedplaatjes die de thrombokinase voor het stollingsproces leveren, kennen wij een dergelijke toestand ook bij een tekort aan prothrombine, het stollingsferment dat in de lever wordt gevormd. Een prothrombinetekort kennen wij bij ziekten van de lever en bij afsluiting van de galwegen, omdat de gal onmisbaar is voor de opneming van het vitamine K uit het darmkanaal, terwijl de lever vitamine K nodig heeft voor de vorming van prothrombine.
Tenslotte kan er nog een haemorrhagische diathese ontstaan door gebrek aan fibrinogeen, een eiwit in het plasma en door andere, nog onbekende oorzaken, zoals bij de bloedersziekte of haemofilie . Behalve het morfologische bloedonderzoek hebben wij nog een hulpmiddel dat ons in moeilijke gevallen kan helpen om ziekten van bloed en beenmerg te herkennen, de sternumpunctie. Wij brengen daartoe een punctienaald onder plaatselijke verdoving tot in het beenmerg van het borstbeen en zuigen dan met een spuit een kleine hoeveelheid van dit tere weefsel door de holle naald op voor microscopisch onderzoek. Wij weten dat in het beenmerg de rode bloedlichaampjes, de bloedplaatjes en de meeste witte bloedcellen gevormd worden. Het ligt dus voor de hand dat het van groot nut kan zijn de samenstelling van dit weefsel te leren kennen.
Zo bestaat er een ziekte, de acute leucaemie, waarbij wij meestal in het bloed een groot aantal ziekelijk veranderde witte bloedlichaampjes en vooral jonge voorstadia van leucocyten vinden, die wij onder normale omstandigheden alleen in het beenmerg aantreffen. Wanneer deze ziekte pas kort bestaat, vinden wij soms in het bloed nog geen afwijkingen, terwijl we in het beenmerg al een kwaadaardige woekering van jonge celvormen aantreffen, welke waarschijnlijk met de vorming van een Therapie kwaadaardig gezwel in andere organen te vergelijken is.
Wanneer bij een bloedziekte de lymfklieren zijn aangetast, kunnen wij soms tot een diagnose komen door een klier te puncteren, zoals het beenmerg, en het punctaat microscopisch te onderzoeken, of door een kliertje in zijn geheel chirurgisch te verwijderen en daarvan microscopische praeparaten te maken. In het laatste geval spreken wij van een proefexcisie. Een voorbeeld van een ziekte waarbij vooral lymfklieren en milt zijn aangetast, is de ziekte van Hodgkin of maligne granuloom, een langdurig lijden dat in sommige opzichten op een ontsteking en door sommige kenmerken ook op een kwaadaardig gezwel lijkt.
Groot is de vooruitgang op het gebied van de behandeling van de bloedziekten in de laatste tientallen jaren geweest, al heeft deze niet geheel gelijke tred kunnen houden met de verbazende verbetering op het gebied van de diagnostiek.
Het oudste geneesmiddel voor de behandeling van bloedarmoede is wel het ijzer. IJzer is een van de bestanddelen van de rode bloedkleurstof. Wanneer door een acuut of chronisch bloedverlies, b.v. na een verwonding of door een maagbloeding, veel rode bloedlichaampjes met hun bloedkleurstof verloren zijn gegaan, dan heeft het lichaam dikwijls moeite om juist het ijzer in voldoende mate weer in het beenmerg ter beschikking te stellen voor de bloedvorming. Wel hebben wij een ijzervoorraad in ons lichaam opgeslagen in de depot-organen, zoals de lever, en wel krijgen wij iedere dag 10 tot 20 mg ijzer binnen met onze voeding, maar sommige mensen missen het vermogen om voldoende ijzer uit de voeding op te nemen (te resorberen) in het darmkanaal. Hierbij spelen stoornissen in de maagfunctie met een gebrek aan maagzuur een grote rol; soms ontstaat zelfs alleen door de resorptiestoornis, zonder bloedverlies, een gebrek aan ijzer in het lichaam en daardoor een anaemie, de chlorosis tarda. In al deze gevallen is de toediening van extra-ijzer in een oplosbare vorm, welke makkelijk door de darmwand wordt opgenomen, van buitengewoon groot nut.
Er bestaat een vorm van bloedarmoede die met de bovengenoemde vrijwel niets gemeen heeft, de pernicieuze anaemie of, letterlijk vertaald, de bloedarmoede die de patiënt onherroepelijk te gronde richt. Het is een van de grote triomfen van de moderne medische wetenschap, dat wij tegenwoordig deze ziekte zó kunnen behandelen dat de zieken meestal weer volkomen valide worden. Dit danken wij aan Minot en Murphy, die ontdekten dat zij door toediening van rauwe lever hun patiënten in het leven konden houden. Aanvankelijk moesten de zieken daartoe iedere dag minstens 250 gram rauwe lever eten, iets wat voorwaar op den duur geen sinecure is. In 1930 is men er echter in geslaagd, uit de lever extracten te bereiden die ingespoten kunnen worden en die zoveel werkzamer zijn, dat zij met tussenpozen van enkele weken kunnen worden gegeven. In 1948 heeft men uit de leverextracten een werkzaam bestanddeel geïsoleerd, het vitamine B12, dat reeds in een dosis van enkele gamma’s (1 y = 1/1000 mg) de bloedarmoede doet verdwijnen. Staakt men echter de therapie, dan treedt vroeger of later een terugslag op en krijgen de patiënten hun oude klachten, waarbij een zeer grote vermoeidheid op de voorgrond staat, terug.
Bij tal van bloedziekten maken wij dankbaar gebruik van een andere moderne geneeswijze, de bloedtransfusie. Het ligt voor de hand dat wij trachten het bloed aan te vullen in die gevallen waar er zoveel bloed verloren is gegaan dat het leven ingevaar komt, maar behalve bij de bloedingsanaemie is de transfusie ook een nuttig hulpmiddel bij al die ziekten waar een tekort aan een of meer van de normale bloedbestanddelen is ontstaan. Bij de agranulcytose vullen wij daarmee het gebrek aan leucocyten aan, dat door de remming van het beenmerg is ontstaan, bij de aplastische bloedlichaampjes als van de thrombocyten in het beenmerg is verminderd, brengen wij al deze onmisbare elementen met het normale bloed over, in de hoop dat het beenmerg zelf op een zeker ogenblik zijn functie weer zal hervatten. Bij de haemorrhagische diathesen is de transfusie een krachtig middel om een einde te maken aan de abnormale neiging tot bloedingen.
Bij de bloedtransfusie maken wij tegenwoordig meestal gebruik van de z.g. indirecte methode. Het bloed van de gever (donor) wordt dan eerst opgevangen in een glazen kolf, waarin zich een oplossing van natriumcitraat bevindt, die de bloedstolling voorkomt, en daarna wordt het bloed via een slang en een holle naald, die in een ader van de patiënt is gebracht, langzaam overgeheveld in de bloedbaan van de patiënt. Men kan het bloed, nadat het opgevangen is, enige dagen bewaren in een ijskast zonder dat het zijn werkzaamheid verliest. In grote steden heeft men nu bloedbanken ingericht, waar steeds bloed van verschillende bloedgroepen in voorraad wordt gehouden, zodat het in geval van nood dadelijk beschikbaar is. Vóór iedere bloedtransfusie moeten wij de bloedgroep van de patiënt bepalen, om een geschikte donor uit te kunnen zoeken Bij de behandeling van sommige bloedziekten, o.a. chronische leucaemieën en de ziekte van Hodgkin, roepen wij de hulp van de röntgenoloog in om de abnormale celvorming in beenmerg, milt of lymfklieren door bestraling tegen te gaan. Juist zoals vele gezwelcellen zijn nl. juist de jonge bloedcellen zeer gevoelig voor deze stralen. De laatste jaren heeft men ook wel radio-actieve stoffen, zoals kunstmatig radioactief gemaakt fosfor, voor dit doel in het lichaam ingespoten en ook andere geneesmiddelen ontdekt, zoals urethaan en mosterdgasverbindingen, die in bepaalde gevallen de ziekte tegengaan.
