De diagnostiek van de ziekten van de klieren met inwendige afscheiding berust in de eerste plaats op de dikwijls zeer typische klachten en lichamelijke afwijkingen die door de stoornis in de productie van de hormonen, de afscheidingsproducten van deze klieren, wordt veroorzaakt. Daarnaast spelen chemische onderzoekingen van urine en vooral van het bloed een grote rol, omdat vele ziekten van deze klieren veranderingen in de samenstelling van het bloed veroorzaken: het gehalte aan glycose, cholesterol, natrium, kalium en calcium wordt dikwijls abnormaal hoog of laag.
Vooral ziekten van de schildklier en hypofyse veroorzaken verder veranderingen in de grondstofwisseling. Daarom is ook de stofwisselingsbcpaling voor de diagnostiek van groot nut.Men zou eigenlijk verwachten dat ook bepalingen van het gehalte aan hormonen van urine en bloed bij de herkenning van deze groep van ziekten een grote rol spelen, nu wij weten dat het tenslotte deze stoffen zijn die de ziekten veroorzaken, omdat zij in te grote of te kleine hoeveelheden in het bloed worden afgescheiden. Tot voor kort hadden de hormoonbepalingen nog geen direct practisch belang, omdat zij te ingewikkeld en te kostbaar waren. Een uitzondering vormde de reactie van Aschheim en Zondek, waarmee men het gehalte aan het gonadotrope hypofysehormoon in de urine kan bepalen en waarmee men in de eerste plaats zwangerschap reeds in een zeer vroeg stadium kan aantonen en verder een bepaald gezwel, het chorion-epithelioom, kan herkennen. De laatste jaren heeft men echter een methode gevonden om het gehalte aan bepaalde hormonen, die tot de groep van de geslachtshormonen behoren (de 17-ketosteroieden), langs chemische weg in de urine te bepalen. Waarschijnlijk zullen deze en soortgelijke bepalingen in de naaste toekomst een grotere rol gaan spelen bij de diagnostiek van de endocrinologische stoornissen.
Er wordt bij de behandeling van de hypofyse of glandula pituitaria in het artikel ‘Vitaminologie en Endocrinologie’ op gewezen, dat deze klier zeer uiteenlopende functie heeft en zelf een stimulerende werking uitoefent op andere klieren met interne secretie. Het is daarom niet verwonderlijk dat ziekten van de hypofyse de uiteenlopendste ziekten kunnen veroorzaken. Daar komt nog bij, dat in sommige gevallen door het ziekteproces de vorming van verschillende hormonen wordt geremd en dat in andere gevallen juist teveel hormonen worden gevormd. Verder grenst de hypofyse aan het diëncefalon, het deel van de hersenen waar ook allerlei ‘vegetatieve’ functies worden geregeld, zoals de instandhouding van de bloeddruk, de regeling van het bloedsuikergehalte en de uitscheiding van water door de nieren, welke ook door de hypofyse worden beïnvloed. Bovendien kunnen de hypofysehormonen direct inwerken op de aangrenzende delen van de hersenen en kunnen aan de andere kant deze centra invloed uitoefenen op de hypofyse, zodat er een nauw verband bestaat tussen hersenaanhangsel en hersenen. Het is daarom in vele gevallen niet zeker uit te maken in hoeverre een bepaalde ziekte door een stoornis in de hypofyse of een afwijking in de hersenen wordt veroorzaakt.
Hoe belangrijk, ja onmisbaar de hypofyse is voor bijna alle lichaamsfuncties, blijkt wel uit de gevallen waar een groot deel van deze klier b.v. door een ontsteking of stoornis in de bloedvoorziening is te gronde gegaan. Men ziet dan de cachexie van Simmonds ontstaan. Er treedt een extreme vermagering en moeheid op en het schijnt wel of alle vegetatieve functies zijn geremd: de zieken zijn traag en lusteloos, temperatuur, bloeddruk en stofwisseling dalen, haren en tanden vallen uit, de geslachtsdrift verdwijnt en bij vrouwen houdt de menstruatie op.
Een ziektebeeld dat in sommige opzichten hiervan juist het tegendeel vormt is de acromegalie (zie Algemene Ziektekunde, blz. 378). Verder zijn vaak bloeddruk en stofwisseling verhoogd en is de suikerstofwisseling gestoord, zodat er symptomen van suikerziekte ontstaan. Deze verschijnselen wijzen alle op een te sterke hormoonproductie; de functies van de geslachtsklieren, die ook door de hypofyse worden geregeld en aangezet, worden evenwel juist geremd: de mannen met deze ziekten worden vaak impotent en de vrouwen verliezen de menstruatie.
Een verwant ziektebeeld toont de ziekte van Cushing, waarbij zich vetzucht, bloeddrukverhoging, suikerziekte en hirsutisme (mannelijke haargroei bij vrouwen) voordoen. Ditzelfde syndroom kan echter niet alleen door een gezwel van de hypofyse, maar ook door gezwelvorming in de bijnier of eierstok ontstaan.
Als laatste voorbeeld noemen wij de diabetes insipidus, een merkwaardige ziekte, waarbij de waterhuishouding sterk heeft geleden, zodat de patiënten abnormaal veel urine uitscheiden, soms meer dan 10 liter per dag, en daardoor een abnormale dorst hebben. Er bestaat hiertegen een ongewone therapie: wanneer de patiënt één van de hypofysehormonen, het pituitrine, hierbij als een snuifje opneemt door de neus, verdwijnen de ziekteverschijnselen gedurende enige tijd.
En hiermee komen wij op de behandeling van de ziekten van de hypofyse. Bij de syndromen waar er een tekort aan een of meer hormonen bestaat, zoals bij de ziekte van Simmonds, trachten wij deze hormonen door inspuiting van de extracten van hypofysen van dieren aan te vullen. Wanneer er teveel hormonen gevormd worden, wat meestal met gezwelvorming gepaard gaat, wordt de klier met röntgenstralen behandeld en in enkele gevallen wordt de schedel geopend en kan het gezwel door operatie worden verwijderd.
Veel is er over het wezen van de suikerziekte of diabetes mellitus nog onbekend. Men kan echter wel zeggen dat deze ziekte berust op een stoornis in de stofwisseling van de koolhydraten, die meestal ontstaat doordat er een tekort bestaat aan insuline, het hormoon dat afgescheiden wordt door de alvleesklier of pancreas . Bij de gezonde mens worden zetmeel en suikers in het darmkanaal omgezet in druivensuiker, glycose. Deze glycose wordt door de darmwand opgenomen in het bloed, naar de lever en de spieren gebracht en daar voor een deel vastgelegd in de vorm van glycogeen en voor een deel dadelijk verbrand. Wanneer er nu een tekort is aan insuline, wordt de glycose uit het bloed niet op de normale wijze opgestapeld in lever en spieren en is ook de verbranding van de druivensuiker gestoord. Het gevolg hiervan is dat er teveel glycose in het bloed blijft circuleren: het glycosegehalte van het bloed, de bloedsuiker, wordt te hoog en zodra het glycosegehalte van het bloed een bepaalde waarde (1,8°/00) heeft overschreden, wordt er door de nieren ook glycose met de urine uitgescheiden.
Uit dit alles volgt dat men de suikerziekte op twee manieren kan aantonen: in de eerste plaats door het suikergehalte van het bloed te bepalen, en verder door te onderzoeken of de urine suiker bevat. In lichte gevallen van suikerziekte stijgt de bloedsuiker alleen tot abnormale waarden en bevat de urine alleen suiker, wanneer de patiënt kort tevoren koolhydraten, d.w.z. suikers of zetmeel, heeft genuttigd. Een lichte stijging van het bloedsuikergehalte ziet men trouwens ook bij normale personen na iedere maaltijd optreden. Men geeft daarom aan patiënten bij wie men het bestaan van suikerziekte vermoedt of van wie men de ernst van hun diabetes wil beoordelen, een zekere hoeveelheid van een druivensuikeroplossing te drinken en bepaalt daarna op verschillende tijdstippen het glycosegehalte van het bloed. Wanneer de suikerstofwisseling ook maar in de geringste mate heeft geleden, stijgt het suikergehalte van het bloed na de suikertoediening tot een te hoge waarde en blijft te lang verhoogd, omdat het lichaam de glycose die opgenomen is in het bloed, niet snel genoeg kan vastleggen of verbranden. De hoogte en vorm van deze bloedsuiker curve geeft ons dus een indruk van de ernst van de suikerziekte.
Helaas, het blijft in ernstige gevallen van suikerziekte niet bij een stoornis in de stofwisseling van de koolhydraten. Ook de verbranding van de vetten en de omzetting van de eiwitten uit het voedsel worden gestoord. Het gevolg hiervan is dat er in het lichaam een opeenhoping van abnormale stofwisselingsproducten, o.a. van aceton, ontstaat; een toestand welke men acidose of zuurvergiftiging noemt. Wanneer de suikerziekte niet voldoende wordt behandeld, kan deze acidose tot bewusteloosheid (diabetisch coma) leiden en zelfs met de dood eindigen, als niet snel wordt ingegrepen. De acidose bij een suikerziektepatiënt verraadt zich soms door een acetongeur (geur van ooft) van de uitademingslucht en verder door afwijkingen in de urine, waarin men dan naast suiker ook aceton en soms diaceetzuur kan aantonen. Er ontstaan ook veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed.
Het normale bloed heeft het vermogen om zuren te binden; bij de zuurvergiftiging is dit vermogen verminderd, o.m. doordat er minder natriumbicarbonaat in het bloed aanwezig is; men spreekt dan van een vermindering van de alkalireserve. De suikerziekte is in de zwaardere gevallen dus een ernstige stofwisselingsstoornis, die o.a. tot sterke dorst, vermagering, vermoeidheid en een opmerkelijke gevoeligheid voor allerlei infecties aanleiding kan geven. Wij zagen dat men haar door onderzoek van urine en bloed gemakkelijk met zekerheid kan diagnostiseren. Zij dient echter ook behandeld te worden.
In de lichtste gevallen van suikerziekte is het voldoende dat de patiënt een dieet gebruikt dat weinig koolhydraten bevat, zoals brood en aardappels, en geen suiker of zoetigheid; in de wat zwaardere gevallen moet niet alleen nauwkeurig worden afgewogen hoeveel koolhydraten, maar ook hoeveel eiwit en vet de patiënt per dag kan gebruiken, zonder dat hij ziekelijke verschijnselen, en vooral zonder dat hij tekenen van acidose gaat vertonen. Wanneer een regeling van het dieet alleen niet voldoende baat brengt, dient men de werking van het pancreas aan te vullen door de stof die door deze klier te weinig wordt geproduceerd, toe te dienen. Er moet dan insuline worden gegeven in de vorm van injecties onder de huid.
Door de insuline-injecties wordt de omzetting van glycose in glycogeen en de verbranding van de glycose uit het bloed bevorderd, het bloedsuikergehalte wordt er door verlaagd en de verschijnselen van de suikerziekte (zoals dorst, vermagering en symptomen van acidose) verdwijnen volkomen.
Insuline werkt i.h.a. krachtig maar kort; dikwijls is enkele uren na een inspuiting de uitwerking bijna geheel weer verdwenen. In ernstige gevallen van diabetes moet de patiënt daarom 3 injecties per dag krijgen. Het lag voor de hand dat men gezocht heeft naar stoffen met een langer durende werking, waarvan een enkele inspuiting per dag voldoende zou zijn om de koolhydraatstofwisseling gedurende 24 uur in evenwicht te houden. In sommige gevallen bereikt men dit door inspuiting van protaminezinkinsuline, een verbinding van insuline met zink en eiwit, die in het lichaam zijn werkzaamheid langzamer ontplooit. Eén injectie met protamine-zinkinsuline verlaagt de bloedsuiker dikwijls gedurende meer dan 24 uur.
De toediening van insuline heeft twee bezwaren. In de eerste plaats zijn de eindeloos herhaalde inspuitingen op den duur onaangenaam en verder kan het insuline soms een te sterke werking hebben, zodat het bloedsuikergehalte tot beneden de normale waarde daalt. Er treedt dan een hypoglycaemie op, die in lichte gevallen alleen een gevoel van beverigheid en sterk zweten of dubbelzien, en in ernstige gevallen bewustzijnsstoornissen, krampen, opwinding of bewusteloosheid kan veroorzaken. Door toediening van suiker verdwijnen de symptomen gelukkig meestal als bij toverslag. (Men kent ook spontane hypoglycaemieën die door een te sterke insuline-afscheiding van het pancreas ontstaan)
De belangrijkste ziekte van de schildklier is in ons land wel de ziekte van Basedow of hyperthyroïdie, een afwijking die berust op een te sterke productie van het schildklierhormoon. Deze ziekte wordt door de leek nog wel eens verward met de krop of struma, waaronder men alleen een vergroting van de schildklier verstaat, welke soms in het geheel geen ziekelijke symptomen veroorzaakt. De ziekte van Basedow gaat wel meestal met struma gepaard. Tot voor enkele jaren kon men deze kwaal in de ernstige gevallen alleen door operatie of röntgenbestraling behandelen, maar in 1943 heeft men ontdekt dat enkele geneesmiddelen de te sterke werking van de schildklier kunnen remmen en dat men hiermee de ziekteverschijnselen tot verdwijning kan brengen. De voornaamste van deze stoffen zijn het thiouracil en het methylthiouracil. De tot nu toe bekende praeparaten hebben alle evenwel één bezwaar: in sommige gevallen veroorzaken zij vergiftigingsverschijnselen, waarvan de agranulocytose, de remming van de vorming van de witte bloedlichaampjes, de meest gevreesde is. Men kan deze middelen daarom alleen toedienen onder strenge controle; dan is echter het risico van de moderne behandeling in sommige gevallen waarschijnlijkgeringerdan datvan de chirurgische therapie.
De ziekte van Addison behoort tot de weinige ziektebeelden welke de internist in vele gevallen reeds met één oogopslag kan herkennen. Er ontstaat nl. een typische donkere verkleuring van de huid, die gepaard gaat met grote vermoeidheid, daling van de bloeddruk en een stoornis in de stofwisseling van twee mineralen, het natrium en kalium. Men vindt te weinig natrium en te veel kalium in het bloed. De ziekte wordt veroorzaakt door een tekort aan een van de hormonen van de bijnier, het corticosteron. Dit tekort treedt op, wanneer van beide bijnieren een groot deel van de schors vernietigd is door ontsteking of gezwelvorming. Men kan de ziekte behandelen door extracten van bijnieren van dieren welke dit hormoon bevatten, in te spuiten of een synthetisch bereide stof toe te dienen die chemisch met het corticosteron nauw verwant is, het desoxycorticosteron. Deze stof kan men o.a. in de vorm van kleine tabletjes inplanten onder de huid. Ze worden dan geleidelijk geresorbeerd en blijven wekenlang werkzaam. Daarbij geeft men dikwijls een dieet, rijk aan keukenzout en arm aan kaliumverbindingen.
Nog pas enkele jaren geleden behoorde de behandeling van de kwaadaardige gezwellen, van carcinoom en sarcoom geheel tot het terrein van de chirurg en rontgenoloog en wanneer het gezwel reeds ver was door- gegroeid, of wanneer er uitzaaiingen (metastasen) elders in het lichaam waren ontstaan, stonden ook deze beiden vaak volkomen machteloos. Maar ziet, ook in dit sombere en moeilijke hoofdstuk van de geneeskunde heeft men nieuwe wegen gezocht en gevonden en heeft de inwendige geneeskunde haar arbeidsveld kunnen uitbreiden.
Er is een vorm van carcinoom die vooral bij oudere mannen voorkomt, het prostaatcarcinoom of de kanker van de voorstandersklier bij de uitgang van de blaas. Deze carcinomen worden dikwijls pas herkend in een stadium dat operatie niet meer mogelijk is, omdat er uitzaaiing van carcinoomcellen door het lichaam heeft plaats gevonden. De metastasen ontstaan in dit geval vooral in de botten en kunnen heftige pijnen en beenbreuken veroorzaken. Men kan de uitzaaiing van het prostaatcarcinoom o.a. diagnostiseren door bepaling van het gehalte aan fosfatase, een enzym in het bloed.
Het is nu gebleken dat de groei van het prostaatcarcinoom bevorderd wordt door het mannelijke geslachtshormoon, maar dat men daarentegen de symptomen van het gezwel en zijn metastasen dikwijls bijna geheel kan doen verdwijnen door toediening van grote hoeveelheden van het vrouwelijk geslachtshormoon of van verwantstoffen. Merkwaardigerwijs kan men de goedaardige prostaat vergrot ing op hogere leeftijd zo vaak moeite bij het urineren veroorzaakt, soms met goed gevolg behandelen met mannelijk geslachtshormoon.
En zo gaat de ontwikkeling van de inwendige geneeskunde voort. Met de voortschrijdende verfijning van de methoden van onderzoek, met de verbetering van de diagnostiek en met de groei van ons inzicht in het wezen van de ziekten ontstaan er ook telkens betere methoden van behandeling en nieuwe mogelijkheden om genezing of verlichting van lijden te brengen aan zieken bij wie vroeger alle therapie machteloos bleef.
A. H. VAN RAVESTEYN
A. A. Hijmans van den Bergh, C. D. de Langen, I. Snapper en C. L. C. van Nieuwenhuizen, Leerboek der inwendige geneeskunde, 3de dr. 1947.
J. H. Musser, Internal Medicine, its Theory and Practice, 4de dr. 1946.
F. Bezan§on e.aPrécis de pathologie médicale, 19401947.
