Beginnen wij met de bewegingsstoornissen, waarbij het eerst de verlammingen aan de orde komen. Men spreekt hierbij van een paralyse, wanneer de bewegingsmogelijkheid van een bepaald gedeelte van het lichaam geheel is uitgevallen, en van een parese, wanneer slechts een krachtsvermindering daarin blijkt te bestaan.
In de hier volgende beschouwing bezigen wij gemakshalve uitsluitend de eerstgenoemde term. Uit de fysiologie en anatomie weten wij dat elke willekeurige beweging haar ontstaan dankt aan een prikkel die wordt uitgezonden door een bepaald gedeelte van de hersenschors, nl. de motorische zone , waarin alle spiergroepen van het lichaam zijn vertegenwoordigd door bepaalde systematisch gerangschikte centra.
Wat hier fysiologisch gebeurt, kan worden nagebootst door electrische prikkeling van deze centra. Vrijwel elke dwarsgestreepte spier kan op deze wijze geïsoleerd tot contractie worden gebracht.
Het motorische effect is hierbij steeds gekruist, daar de rechter motorische zone met de linker lichaamshelft correspondeert en de linker met de rechter lichaamshelft. De prikkel, die in de motorische zone zijn oorsprong vindt, wordt nu geleid door het motorische systeem der pyramidebanen dat in de hersenstam takjes afgeeft voor de aldaar gelegen kernen der motorische hersenzenuwen, in het bovenste deel van het halsmerg de mediaanlijn kruist en verder het gehele ruggemerg doorloopt, waarbij op elk niveau vezels worden afgegeven aan de hier gelegen motorische oorsprongscellen, resp. die der armzenuwen (halsmerg), rompzenuwen (borstmerg) en beenzenuwen (lendemerg).
De bewegingsimpuls, na te zijn overgedragen aan bepaalde motorische voorhoorncellen, wordt vervolgens via de aan de voorzijde van het ruggemerg uittredende motorische wortel(s) verder geleid via de motorische zenuw naar de spier of spieren, corresponderend met dat gedeelte van de motorische zone van de hersenen vanwaar de bewegingsprikkel is uitgezonden. Alle organische paralysen dienen nu in twee essentieel verschillende groepen te worden gesplitst, die der centrale en die der perifere verlammingen. De centrale paralyse is een gevolg van een letsel van de pyramidebaan (centraal motorisch neuron), de perifere paralyse treedt op door laesie van een der delen van het perifere motorische neuron, dat uit motorische voorhoomcel, voorwortel en motorische perifere zenuw is samengesteld.
Bij onderzoek zijn beide vormen gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. De centrale paralyse gaat gepaard met stijfheid der spieren (hypertonie), met verhoging der peesreflexen en met pathologische reflexen (waarbij i.h.b. de reflex van Babinski van belang is), terwijl het spiervolume onveranderd blijft en de spier bij electrische prikkeling normaal blijft reageren.
De perifere paralyse daarentegen toont slapheid (hypotonie), vermindering of verdwijning der peesreflexen en ontbreken van pathologische reflexen. Het spiervolume vermindert hierbij (spieratrofie), terwijl bij electrische prikkeling de z.g. electrische ontaardingsreactie optreedt, waarvan de voornaamste kenmerken zijn, dat de spier niet meer via de haar verzorgende motorische zenuw tot contractie kan worden gebracht en dat bij galvanische directe prikkeling een vertraging van de contractie gezien wordt, waarbij het z.g. electrische prikkelpunt naar de periferie verschuift.De nadere localisatie van de laesie, die tot een centrale verlamming heeft geleid, volgt in de regel uit de uitbreiding der verlamming. Is b.v. één lichaamshelft inclusief de gelaatsmusculatuur in haar geheel aangedaan (hemiplegie), dan moet de pyramidebaan aan de gekruiste zijde zijn getroffen boven het niveau van de hersenstam. Men vindt deze verhouding bij de meeste gevallen van hersenbloeding (of hersenverweking), als gevolg van een bersting of verstopping van intracerebrale slagaderen. Bij een plaatselijk letsel in de motorische zone kan de paralyse beperkt blijven tot een arm of een been (monoplegie) of zelfs onderdelen hiervan. Bij onderbreking van de pyramidebaan in het ruggemerg is de stoornis gelijkzijdig aan het letsel en omvat alleen het gedeelte van het lichaam dat zijn motorische innervatie betrekt uit die arealen van het ruggemerg die onder het letsel zijn gelegen. Een nadere localisatie van de laesie, die tot een perifere motorische verlamming heeft geleid, is in de regel alleen mogelijk door bestudering van begeleidende verschijnselen. Een letsel van de perifere zenuw gaat gewoonlijk met gevoelsstoornissen gepaard, daar de meeste dezer zenuwen zowel motorische als sensibele vezels bevatten.
Een bijzonder type van verlamming is de z.g. bulbaire paralyse, waarbij de functie der lip-, tong-, keel- en kauwmusculatuur gecombineerd uitvallen. Zij berust gewoonlijk op een dubbelzijdige stoornis van de oorsprongskemen in de hersenstam der verschillende hersenzenuwen, die deze functies verzorgen. De tongspier wordt dan atrofisch.
De pyramidebaan is wel een belangrijke, maar zeker niet de enige weg waarlangs motorische impulsen naar lagere delen van het zenuwstelsel worden geleid. Voor alle grovere massale bewegingen, vooral die der rompspieren met schouder- en bekkengordel, speelt de z.g. extrapyramidale motiliteiteen belangrijke rol. De anatomisch-fysiologische organisatie hiervan is veel minder goed bekend, doch wel staat vast dat de z.g. stamganglia der hersenen (o.a. het corpus striatum) hier een integrerend bestanddeel vormen. Bij processen in dit gebied, waarvan het prototype de veel voorkomende ziekte van Parkinson is, ontwikkelt zich een z.g. extrapyramidale motiliteitsstoornis, waarvan de voornaamste kenmerken zijn: algemene bewegingsverlangzaming en bewegingsarmoede, diffuse spierstijfheid (met andere kenmerken dan de reeds genoemde pyramidale hypertonie) en bevingen (tremoren), of andere vormen van continue abnormale bewegingen.
Afzonderlijke vermelding vragen de stoornissen der oogbewegingen. Wanneer beide ogen gezamenlijk niet naar een bepaalde richting bewogen kunnen worden, spreekt men van een blikverlamming, die gewoonlijk ontstaat door een letsel van de hersenstam, waarin zich (evenals in de hersenschors) bepaalde centra voor de verschillende gezamenlijk uitgevoerde oogbewegingen bevinden. Frequenter is het voorkomen van z.g. oogspierverlammingen, waarbij als regel één van beide ogen in zijn bewegingen is belemmerd. Dan treedt scheelstand der ogen en dubbelzien op. Gewoonlijk is hierbij letsel van een der oogspierzenuwen (3de, 4de of 6de hersenzenuw) in het spel.
Wat de prikkelingsverschijnselen van het bewegingsapparaat betreft zijn de belangrijkste de z.g. toevallen of epileptische insulten, die steeds van cerebrale oorsprong zijn, doch op zeer menigvuldige oorzaken — gedeeltelijk betrekkelijk onschuldig, ten dele ook zeer ernstig — kunnen berusten. Epilepsie is dan ook geen ziekte, doch een syndroom dat bij zeer vele hersenziekten voorkomt. Zij wordt gekenmerkt in haar classieke vorm (grand mal) door het aanvalsgewijze optreden van spierkrampen, die in de regel met bewusteloosheid gepaard gaan. De krampen hebben aanvankelijk een tonisch karakter, doch gaan daarna spoedig over in een serie rhythmische convulsies, die geleidelijk minder worden, waarna de bewusteloosheid nog enige tijd pleegt voort te duren. Bij lichte aanvallen kunnen de spiertrekkingen geheel ontbreken en uit de epilepsie zich alleen in de vorm van in de regel frequente, kortdurende bewustzijnsinzinkingen (epileptische absences, petit mal), waarbij de gedachtengang stokt, de blik verstart, de handeling wordt onderbroken, doch de patiënt in de regel niet neervalt. Bij de z.g. epilepsie van Jackson ontbreekt daarentegen de bewusteloosheid en uit de aanval zich in rhythmische schokken, die in één lichaamsdeel (bij iedere aanval hetzelfde) beginnen, en zich geleidelijk over dezelfde lichaamshelft uitbreiden.
De patiënt is in staat een nauwkeurige beschrijving van zijn aanvallen te geven, hetgeen bij het grand mal en het petit mal nimmer het geval is. De grote betekenis van dit type epilepsie voor de neurologische diagnostiek schuilt hierin, dat zij met zekerheid wijst op het bestaan van een locaal, omschreven letsel van de motorische hersenschors en voortvloeit uit de successieve prikkeling der hier gelegen motorische centra.
Bij de aanwezigheid van het syndroom epilepsie dienen alle diagnostische hulpmiddelen te worden toegepast om de oorzaak op te sporen. In een gedeelte der gevallen, die der z.g. genuine epilepsie, blijkt geen bepaald hersenproces, noch van locale noch van diffuse aard, aanwezig te zijn en moet als oorzaak der aanvallen een aangeboren minderwaardigheid van het zenuwstelsel worden aangemerkt. De epileptische insulten zetten dan in de regel reeds op jeugdige leeftijd in, vooral in de eerste kinderjaren en ook in de puberteit. Erfelijke belasting kan hierbij veelvuldig worden aan getoond. Zijn de aanvallen frequent, dan treedt als gevolg hiervan op den duur geestelijke achteruitgang op. In vele gevallen gelukt het evenwel, door een adaequate behandeling de ziekte binnen de perken te houden, terwijl lichtere vormen geheel tot genezing kunnen komen.
Andere vormen van motorische prikkelingsverschijnselen zijn de z.g. tremor, de chorea, de athetose en de nystagmus. Zij uiten zich min of meer perTremor manent, al wisselen zij door diverse invloeden sterk. De eerstgenoemde, die zich vooral aan de handen pleegt te manifesteren, kan een banaal nerveus verschijnsel zijn, doch evenzeer een symptoom van diverse neurologische en ook andere kwalen. De chorea, een algemene spieronrust, waarbij telkens wisselende spiergroepen abrupt tot onwillekeurige contractie worden gebracht, wordt het meest gezien bij de z.g. chorea minor of St Vitusdans. Zij berust op een infectieuze aandoening van de hersenen, vooral van het corpus striatum, komt in hoofdzaak bij kinderen voor, houdt verband met rheumatische gewrichtsontsteking en heeft bijna steeds een gunstige prognose. De athetose uit zich door langzaam uitgevoerde strekbewegingen van de vingers van een of beide handen, eventueel ook van de tenen. Zij is zeldzamer dan de chorea en wordt meest gezien bij aangeboren defecten van het zenuwstelsel, vooral van het corpus striatum.
Onder nystagmus tenslotte verstaat men een rhythmisch schokken van beide oogbollen. In zijn classieke vorm berust hij steeds op een aandoening van de zenuwbanen die de prikkels uit het evenwichtsorgaan in het binnenoor naar de hersenstam geleiden. Hij kan ook bij gezonde mensen voorbijgaand worden opgewekt door een der oren met koud water uit te spuiten.
Wat nu de stoornissen van het gevoel betreft, dient men voorop te stellen dat hiervan verschillende soorten bestaan, die alle afzonderlijk dienen te worden onderzocht. Zo pleegt men o.a. na te gaan de tastzin (met een watje), het pijngevoel (met een speld), de temperatuurzin (met buisjes gevuld met heet, resp. koud water) en het z.g. diepe gevoel of bewegingsgevoel, waarbij de patiënt moet aangeven of onderdelen van zijn lichaam (bij voorkeur de vingers of de tenen) door de onderzoeker al of niet worden bewogen. Deze verschillende gevoelskwaliteiten, waarvan de prikkel öf aan de huid (tast-, pijn- en temperatuurzin), óf in spieren en gewrichten (diepe gevoel) wordt opgevangen, worden alle gezamenlijk — hoewel vermoedelijk door verschillende vezels — in de perifere sensibele zenuwen een traafwaar ts geleid. Bij intreding in het ruggemerg via de achterwortels treedt echter een splitsing der sensibele vezels op: de diepere gevoelskwaliteiten en de fijnere tastzin (samen omvattende de z.g. gnostische sensibiliteit) worden ongekruist in de achterstreng naar boven geleid, de pijn- en temperatuurzin alsmede het grovere deel van de tastzin daarentegen in de gekruiste zijstreng (vitale sensibiliteit). Bij ruggemergsziekten die een gedeelte der geleidende systemen intact laten, ziet men dan ook herhaaldelijk dat of wel speciaal de pijn- en temperatuurzin, of wel i.h.b., resp. uitsluitend, de gnostische sensibiliteit is aangedaan. In het eerste geval spreekt men van een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis, waarbij de nadruk wordt gelegd op het ontbreken van een pijn- en temperatuurzin in bepaalde delen van het lichaam, in tegenstelling tot de althans gedeeltelijk behouden, want in twee systemen geleide, tastzin. Men ziet dit type van sensibiliteitsstoomis vooral bij laesies die door ligging in het centrale deel van het ruggemerg juist die sensibele vezels onderbreken, die na intreding in de achterwortel de mediaanlijn moeten kruisen om de gekruiste zijstreng te bereiken.
Daar waar de hersenstam begint, treedt nu ook in de achterstrengvezels een kruising op, waarna de verschillende gevoelskwaliteiten, inclusief (zij het op een iets hoger niveau) die van het gelaat (spinale trigeminuswortel, afb. c hiertegenover), worden verenigd in één gevoelsbaan (lemniscus medialis), die de sensibele impulsen van de gehele gekruiste lichaamshelft verder transporteert en wel eerst naar de thalamus opticus, daarna naar het sensibele gedeelte van de hersenschors, waar de aan de periferie toegediende prikkel bewust wordt verwerkt. Elke laesie die een lemniscus medialis treft, heeft dus een stoornis ten gevolge van alle kwaliteiten en alleen van de gekruiste lichaamshelft, welke verhouding i.h.a. niet bij ruggemergsletsels voorkomt en dus tot cerebrale localisatie mag doen besluiten.
Van de sensibele prikkelingsverschijnselen zijn de pijnen en dove prikkelende gevoelens de meest bekende. Wanneer deze zich uiten in het uitbreidingsgebied van een perifere gevoelszenuw, dan mag worden aangenomen, dat zij in deze zenuw hun oorsprong vinden. Is dit niet het geval, dan blijft hun ontstaanswijze vaak duister. Bij processen in de sensibele schors der grote hersenen komen nogal eens prikkelingen in een groter of kleiner deel van de gekruiste lichaamshelft voor, die ook aanvalsgewijs kunnen optreden en zich dan tijdens de aanval plegen uit te breiden (sensibele aanval van Jacksori). Evenwichtsstoornissen (ataxie) komen vooral bij ziekten van het centrale zenuwstelsel veelvuldig voor. Zij springn ofwel direct in het oog door de wijze waarop de patiënt loopt (dronkemansgang) en zijn armen gebruikt (misgrijpen, onregelmatig schrijven), of zij moeten door een speciaal hierop gericht onderzoek worden aangetoond (evenwichtsproeven). In het algemeen kan men zeggen dat ataxie van' drieërlei oorsprong kan zijn.
Zij kan ontstaan door: 1. een stoornis in het diepe gevoel der ledematen, zoals dit vooral bij bepaalde ruggemergsziekten voorkomt; 2. een laesie van een of beide evenwichtsorganen in het binnenoor, vaak als complicatie van een ontsteking hier ter plaatse, en 3. een proces in de kleine hersenen, aan welk orgaan de taak is toebedeeld, de harmonische coördinatie der verschillende spiergroepen bij de uitvoering van alle samengestelde bewegingen te bewerkstelligen. In het eerste geval spreekt men van achterstrengataxie, die vooral gekenmerkt is door het feit dat zij optreedt, resp. sterk verergert, wanneer de optische controle ontbreekt, dus wanneer de patiënt zijn ogen sluit of zich in het duister bevindt. De tweede vorm is de labyrinthaire ataxie, die bijna uitsluitend aanvalsgewijs optreedt en door sterke gevoelens van duizeligheid met draaiingssensatie wordt begeleid. De laatste is de cerebellaire ataxie, die evenals de achterstrengataxie een meer permanent karakter draagt, doch zich hiervan onderscheidt o.a. door het feit dat optische controle op de stoornis weinig of geen invloed heeft. Bovendien heeft de cerebellaire ataxie het bijzondere kenmerk der hypermetrie, d.w.z. dat elke willekeurige op een bepaald doel gerichte beweging (grijpen van een voorwerp e.d.) dit doel voorbijschiet, waarschijnlijk doordat deze beweging niet op het juiste moment kan worden afgeremd. Tenslotte is van belang dat bij de cerebellaire ataxie ook de spraakfunctie herhaaldelijk lijdt.
Als vluchtig symptoom komt de z.g. dysarthrie voor bij de alcohol-intoxicatie, waarbij men een tijdelijk buiten werking stellen van de kleine hersenschors mag veronderstellen .Dit punt brengt ons van de bespreking der evenwichtsstoornissen naar de pathologie van de spraak. De zojuist genoemde dysarthrie van de berust op een onvoldoende functionneren van het ingewikkelde motorische apparaat dat de spraak voortbrengt (lippen, tong, keel, stembanden). Zij kan ontstaan door een onvoldoende coördinatie dezer bewegingen (cerebellaire dysarthrie), doch ook door een degeneratie van de verschillende spieren, resp. de haar verzorgende zenuwelementen (bulbaire dysarthrie). Tegenover de dysarthrie (resp. anarthrie) staat de afasie, waarbij het motorische apparaat intact is gebleven, doch de vorming van het woordbeeld, zoals dit in de hersenschors in bepaalde omschreven gebieden plaats vindt, verloren is gegaan. ‘L’anarthrique ne peut plus parier, 1’aphasique ne sait plus parier’. Men onderscheidt hierbij de motorische afasie, waarbij de willekeurige woordvorming belemmerd of opgeheven is, en de sensorische afasie, waarbij nog wel gesproken wordt, doch het spraakbegrip geheel of gedeeltelijk is teloorgegaan. Daarbij valt ook de controle op de eigen spraak weg, waardoor tal van verkeerde en misvormde woorden geproduceerd worden.
De eerstgenoemde vorm berust op een laesie van het z.g. centrum van Broca aan de voet van de derde frontale winding van de linker helft van de grote hersenschors, de tweede op een beschadiging van het centrum van Wernicke in het achterste deel van de eerste temporale winding, eveneens links. Van belang is dat bij linkshändigen deze centra gewoonlijk in de rechter helft der grote hersenschors zijn gelocaliseerd. Bij de afatische spraakstoornissen lijden in de regel ook de functies van het lezen en schrijven. Het geestelijke contact met deze patiënten is uit de aard der zaak sterk bemoeilijkt.
Van het onderzoek der zintuigelijke functies is dat van het gezichtsorgaan ongetwijfeld het belangrijkst. De neuroloog dient de techniek hiervan zelf te beheersen daar gezichtsscherpte, oogspiegelbeeld en uitbreiding der gezichtsvelden van fundamentele betekenis zijn voor de neurologische diagnostiek.
De voor ons belangrijkste afwijkingen aan de netvliezen zijn de opticusatrofie en de stuwingspapil. De eerstgenoemde kan door een degeneratief of toxisch proces worden veroorzaakt, doch is ook vaak een gevolg van een druk, die op de oogzenuw(en) achter de oogbol, gewoonlijk door een gezwel, wordt uitgeoefend.
De aanwezigheid van een stuwingspapil wijst vrijwel met zekerheid op een drukverhogend proces binnen de schedelholte en is dus i.h.b. voor de herkenning van hersengezwellen van grote betekenis. De gezichtsscherpte blijft hierbij, in tegenstelling tot de toestand bij opticusatrofie, aanvankelijk geheel normaal. Het onderzoek der gezichtsvelden heeft vooral betekenis voor de vaststelling ener hemianopsie, d.i. een halfzijdige uitval dezer velden aan beide ogen. Dit verschijnsel berust op een letsel van het optische geleidingssysteem in het chiasma (waar de beide nervi optici elkaar ontmoeten en een kruising van een deel der zenuwvezels plaatsvindt) of in de daarachter gelegen parig aangelegde centrale optische geleidingsbaan, die de vezels uit de gelijkzijdige netvlieshelften van beide ogen bevat en de lichtprikkel geleidt naar de area striata in de achterhoofdshersenen, waar het optische beeld als bewuste gewaarwording tot stand komt. Men onderscheidt verschillende typen van hemianopsie, welker differentiatie het mogelijk maakt aan te geven in welk gedeelte van het optische geleidingssysteem het letsel moet gelocaliseerd zijn. Van belang is, dat bij naar achteren gelegen haardprocessen de stoornis in de regel niet bewust is.
Voor de beoordeling der endocrine stoornissen, voorzover deze van centrale oorsprong zijn, is een onderzoek van hypofyse en de hiermee funcctioneel nauw verbonden hypothalamus van grote betekenis. De kliercellen van de hypofyse scheiden vele hormonen af, waarvan vooral die voor de groei, de geslachtelijke ontwikkeling en de waterstofwisseling clinisch van betekenis zijn. Woekering van bepaalde kliercellen kan tot een abnormale groei, speciaal van de uiteinden van het lichaam, leiden (acromega/ie), terwijl ondergang dezer cellen, althans wanneer het groeiende individu hierdoor getroffen wordt, een dwerggroei (hypofysair infantilisme) ten gevolge heeft. Zo kent men ook de dystrophia adiposo-genitalis (abnormale afzetting van vet met vermindering, resp. verdwijning, der primaire en secundaire geslachtskenmerken), pubertas praecox (vroegtijdige geslachtelijke rijpheid) en de diabetes insipidus (lozing van abnormaal grote hoeveelheden urine), welke in de regel door laesies van het hypofysairhypothalamische systeem ontstaan. Van diagnostisch belang is nog, dat de hypofyse ligt ingebed in een scherp begrensde uitholling van de schedelbasis (sella turcica), waardoor gezwellen van de hypofyse in de regel vroegtijdig op röntgenfoto’s van de schedel herkenbaar zijn.
Van de bijzondere onderzoekmethoden noemen wij:
1.Röntgenonderzoek van schedel en wervelkolom in vele gevallen onmis-baar i.h.b. voor de beoordeling van hersentumoren en ruggemergsprocessen, die een gevolg zijn van ontsteking of gezwelvorming in de wervels.
2. Onderzoek van de liquor cerebro-spinalis. Deze kan zowel door punctie lumbaal (tussen de laatste lendenwervels) als suboccipitaal worden verkregen. De eerstgenoemde methode is voor het routine-onderzoek aangewezen, daar hierbij niet het risico bestaat dat het ruggemerg door de punctie wordt gelaedeerd. Dit immers eindigt ter hoogte van de eerste lendenwervel, terwijl daaronder de ruggemergsvliezen zich tot de eerste heiligbeenwervel voortzetten als een zakvormige met vocht gevulde ruimte (durale zak). De liquor is onder normale omstandigheden een waterhelder, kleurloos vocht, dat geen cellen en weinig eiwit bevat, en waarvan de druk, die kan worden gemeten, binnen bepaalde grenzen schommelt. Vele ziekten van het zenuwstelsel gaan met ziekelijke veranderingen van de liquor gepaard. Het meest sprekende voorbeeld hiervan is de meningitis (hersenvliesontsteking), waarbij de liquor vele ontstekingscellen bevat en daardoor troebel wordt. 3. Door de methode van de luchtinblazing in de hersenkamers (ventriculografie, encefalografie) heeft men de beschikking over een uitnemend hulpmiddel om verplaatsingen en vervormingen dezer ruimten door hersengezwellen vroegtijdig te herkennen en fotografisch vast te leggen . Waar de clinische diagnostiek faalt om de plaats van een hersengezwel te bepalen, brengt deze methode vaak de oplossing en daardoor de mogelijkheid tot operatieve behandeling. 4. Lipiodol is een organische jodiumverbinding, die in vloeibare vorm in hoeveelheden van enkele cc in het ruggemergskanaal kan worden ingebracht, waar zij zich op de röntgenfoto in druppelvorm aftekent .
Is het ruggemergskanaal normaal doorgankelijk, dan loopt de lipiodol bij verticale houding van het lichaam door tot in de punt van de durale zak. Bestaat een locale obstructie, dan blijft de lipiodol hier geheel of gedeeltelijk, blijvend of tijdelijk, hangen. Op deze wijze kan o.a. de plaats van een ruggemergsgezwel nauwkeurig worden vastgelegd. 5. Arteriografie is een methode om de arteriën, in casu die der hersenen, fotografisch zichtbaar te maken, nl. door in de halsslagader een bepaalde contrastvloeistof (als regel thorotrast) in te spuiten en tegelijkertijd een röntgenbeeld van de schedel te vervaardigen. Dit onderzoek is vooral van belang voor de herkenning van aneurysmata (uitbochtingen) der basale hersenarteriën, die van grote betekenis zijn voor het ontstaan van plotselinge bloeduitstortingen in de hersenvliezen (arachnoïdale bloedingen). Zij is echter ook een onmisbaar hulpmiddel voor de herkenning van andere vaatanomalieën der hersenen en speelt tegenwoordig verder een belangrijke rol bij de prae-operatieve diagnose van de aard van een hersengezwel. 6. De jongste aanwinst der diagnostiek is de electro-encefalografie, waarbij de electrische stromen die in de hersenschors ontstaan, van verschillende delen van de schedel worden afgeleid en door middel van een gevoelig apparaat geregistreerd. Deze methode blijkt vooral van betekenis te zijn voor de herkenning der epilepsie, daar hierbij, ook buiten de aanvallen, het ‘electrische rhythme’ van de grote hersenschors onregelmatig zou verlopen. Ook kunnen door deze gevoelige methode bepaalde haardprocessen worden opgespoord, die door het gewone neurologische onderzoek niet ontdekt worden.
Wij zullen ermee volstaan de voornaamste ziektebeelden hier de revue te laten passeren en daarbij met een enkel woord de betekenis toelichten. Beginnen wij met de hersenziekten. Het meest frequent zijn de circulatiestoornissen, waarbij de hersenbloeding (apoplexia cerebri) met de classieke beroerte en de hersenthrombose met de z.g. ‘stille beroerte’ overeenkomt. De hersenbloeding is een gevolg van het barsten van een arterie en ontstaat gewoonlijk op de bodem ener hypertensie (bloeddrukverhoging). Bij de hersenthrombose vindt een totale of partiële verstopping van een arterie plaats, meestal als gevolg ener arteriosclerose (slagaderverkalking). Zowel de apoplexie als de thrombose ontstaan in de regel acuut en worden vrijwel uitsluitend aangetroffen bij personen van middelbare of hoge leeftijd.
In het eerste geval is de bewusteloosheid veel dieper en is het gevaar voor een dodelijk einde veel groter. In beide gevallen wordt de circulatiestoomis, althans als zij uitgebreid genoeg is, door uitvalsverschijnselen gevolgd, waarvan de meest bekende de halfzijdige verlamming is. Deze kan weer gedeeltelijk teruggaan, doch als regel blijven min of meer duidelijke restverschijnselen bestaan. Bij rechtszijdige verlammingen worden tevens herhaaldelijk spraakstoornissen van afatisch karakter opgemerkt. De arteriosclerose der hersenvaten kan, ook zonder acute uitschakeling van bepaalde gebieden, tot toenemende hersenverschijnselen leiden, als gevolg van een diffuus verminderde bloedtoevoer der cerebrale substantie. Men vindt dan naast een geleidelijke geestelijke achteruitgang dezer patiënten typische stoornissen op neurologisch gebied, zoals verlangzaamd lopen, onhandigheid en verhoogde emotionaliteit.
De gezwellen der hersenen, minder zeldzaam dan men vroeger dacht, zijn practisch van grote betekenis geworden, sinds bij de heelkundige behandeling dezer tumoren door de ontwikkeling der neurochirurgie als eigen specialisme, zoveel betere therapeutische resultaten worden bereikt dan vroeger. Het merendeel, ca 60%, der hersengezwellen, gaat uit van het z.g. steunweefsel, deglia. Deze gliomen bevinden zich intracerebraal en zijn bovendien vaak weinig scherp begrensd, hetgeen de operatieve behandeling bemoeilijkt en radicale verwijdering van het gezwel vaak onmogelijk maakt. In ca 20% der gevallen heeft men met meningiomen te doen, die zich van de hersenvliezen uit ontwikkelen, dus extracerebraal blijven en als regel totaal door de chirurg kunnen worden weggenomen. Voorts kent men o.a. nog de adenomen (gezwellen van het klierweefsel van de hypofyse) en de neurofibromen (uitgaande van zenuwwortels). Van oudsher onderscheidt men de clinische verschijnselen van het hersengezwel in algemene en locale. De eerste wijzen alleen op het bestaan van een drukverhogend proces binnen de schedelholte (hoofdpijn, braken, stuwingspapillen), terwijl de locale symptomen met meer of minder duidelijkheid de plaats van het gezwel aan wijzen. Tumoren van de grote hersenen geven veelvuldig aanleiding tot het optreden van epileptische insulten en leiden ook in vele gevallen tot sufheid.
Bij de ontstekingsprocessen dient men onderscheid te maken tussen de hersenvliesontstekingen (meningitis), waarvan de tuberculeuze en de epidemische vorm (nekkramp) de meest bekende typen zijn en de z.g. encefalitis, waarbij in hoofdzaak de hersensubstantie zelf wordt aangetast. De encefalitis lethargica (slaapziekte) heeft in aansluiting op de eerste wereldoorlog in een ca 10 jaar durende epidemie vooral in Europa vrij veel slachtoffers gemaakt, waarbij vooral van betekenis is dat zij in de meeste gevallen door ontwikkeling van extrapyramidale verschijnselen een blijvende invaliditeit achterlaat. Encefalitis kan zich verder ook ontwikkelen na vaccinatie tegen de pokken (postvaccinale encefalitis) en na verschillende infectieziekten, vooral bij kinderen. Syfilis leidt herhaaldelijk tot ontstekingen in het centrale zenuwstelsel, zowel in hersenen als ruggemerg. Een vroeger ongeneeslijke, tegenwoordig met succes door koortstherapie (bij voorkeur door malaria bij de patiënt op te wekken) te beïnvloeden vorm van hersensyfilis is de dementia paralytica die met typische psychische stoornissen gepaard gaat.
Traumatische afwijkingen der hersenen zijn, zowel in vredestijd (verkeersongevallen), als in oorlogen (schotverwondingen) aan de orde van de dag. Men onderscheidt hierbij de commotio cerebri (de eenvoudige hersenschudding), de contusio cerebri (de hersenkwetsing) en de traumatische hersenbloeding (vooral in de hersenvliezen). De commotio cerebri geneest, na bedrust, geheel. Bij de contusio cerebri kunnen door letsel van bepaalde hersengebieden blijvende stoornissen, ook op geestelijk gebied, achterblijven. Wanneer een bloeding in de hersenvliezen in het spel is, dient zo spoedig mogelijk operatief te worden ingegrepen. Deze diagnose komt vooral aan de orde wanneer de verschijnselen in de eerste uren of dagen na het schedeltrauma geleidelijk in ernst toenemen.
Voorts is van belang, dat het hersentrauma dikwijls gepaard gaat met het optreden van schedelbreuken. Deze kunnen zich voordoen als schedelbasisfractuur, waarbij de eenzijdige oorbloeding een markant verschijnsel is, of aan de schedelconvexiteit. Wanneer in dit laatste geval tevens ter plaatse der fractuur de schedelhuid verscheurd is, bestaat de mogelijkheid dat ziektekiemen door de aldus ontstane opening tot binnen de schedelholte doordringen, waardoor een hersenabsces kan ontstaan. Ook dit vraagt heelkundige behandeling.
Van de aangeboren hersenafwijkingen wordt alleen de hydrocefalus (waterhoofd) vermeld, die als regel berust op een obstructie in hetventrikelsysteem der hersenen , waardoor de liquor onvoldoende kan afvloeien en zich meer en meer in de hersenkamers ophoopt.
Wat de ruggemergsziekten betreft, moet als voornaamste vertegenwoordiger der ontstekingsprocessen de poliomyelitis anterior acuta (kinderverlamming) genoemd worden, een epidemisch optredende ziekte, die vooral in 1943 in Nederland zeer vele slachtoffers heeft gemaakt. Hierbij worden vrijwel uitsluitend de motorische voorhoorncellen van het ruggemerg getroffen, waardoor typische perifere verlammingen aan armen en benen, in de regel van een treffend asymmetrisch karakter, ontstaan. De uitbreiding en ernst dezer verschijnselen wisselt overigens in sterke mate, zodat men lichte en zware gevallen dient te onderscheiden. Worden ook de ademhalingsspieren aangetast, dan bestaat gevaar voor een dodelijk einde, tenzij men er in slaagt door de patiënt in de z.g. ijzeren long te plaatsen, het gevaar voor verstikking te voorkomen.
De tabes dorsalis of ruggemergstering is steeds een gevolg van vroeger doorgemaakte syfilis. Hierbij treedt een degeneratie op der achterwortels en achterstrengen, vooral in het onderste gedeelte van het ruggemerg, waarvan pijnen, gevoelsstoomissen en ataxie de meest bekende gevolgen zijn. Zij wordt tegenwoordig in frequentie overtroffen door de multiple sclerose ( een ziekteproces dat zich kenmerkt door de ontwikkeling van talrijke, door het gehele centrale zenuwstelsel verspreide, scherp begrensde haardjes, die vermoedelijk op een chronische ontsteking berusten. Typisch voor deze ziekte is o.a. het verloop in z.g. remissies, waaronder men verstaat het tijdelijke optreden en grotendeels weer verdwijnen van vele variabele symptomen, waarna zich op den duur echter meer en meer blijvende uitvalsverschijnselen voordoen, welker typisch karakter de diagnose mogelijk maakt (centrale verlammingen, vooral van de benen, ataxie, spraakstoornissen, nystagmus, blaasbezwaren).
De syringomyelie, ongeneeslijk, maar goedaardig door haar uiterst langzaam verloop, is een degeneratieve vorm van ruggemergsziekte, waarbij holtevorming optreedt in de buurt van het centrale kanaal, en die zich symptomatologisch vooral kenmerkt door de aanwezigheid ener gedissocieerde sensibiliteitsstoornis aan armen en romp. Bij traumatische beschadiging van het ruggemerg (haematomyelié), al of niet in combinatie met een wervelfractuur, ontstaat herhaaldelijk de z.g. dwarslaesie, waarbij onder het niveau van het letsel alle willekeurige motiliteit en ook de gehele sensibiliteit zijn opgeheven. Ook door druk van wervelprocessen of tumoren kan op den duur, wanneer geen hulp geboden wordt, dit beeld ontstaan.
Wat tenslotte de perifere zenuwziekten betreft, dient men onderscheid te maken tussen neuralgie en neuritis. Bij de neuralgie beperken de verschijnselen zich tot prikkelingssymptomen (in de regel pijnen) in het verspreidingsgebied van een bepaalde sensibele zenuw. De bekendste voorbeelden hiervan zijn de trigeminusneuralgie (halfzijdige aangezichtspijnen, die door haar grote hardnekkigheid vaak chirurgische behandevragen), de braehialgie (pijn in één arm)
en de ischia/gie of ischias (pijn aan de achterzijde van het been in het verloop van de nervus ischiadicus). Zodra nu behalve prikkelingsverschijnselen zich ook uitvalssymptomen voordoen van een perifere, motorische of sensibele zenuw, spreekt men van neurilis. Bij het clinische onderzoek van de ischias, resp. neuritis ischiadica, is in de laatste jaren gebleken dat deze althans in haar chronische vorm veelvuldig berust op een uitpuilen in het onderste deel van het wervelkanaal van de tussenwervelschijf (hernia nuclei pulposi), waardoor de achterwortels, die de oorsprong van de nervus ischiadicus vormen, gedrukt worden. Deze aandoening wordt tegenwoordig, en gewoonlijk met succes, operatief behandeld.
Wanneer meer perifere zenuwen zijn aangetast, spreekt men van polyneuritis. Deze kan worden veroorzaakt door toxische factoren (alcohol, lood, arseen), door infectieziekten, en vooral ook door eenzijdige voeding (onvoldoende toevoer van vitamine B,). In de oorlogsjaren is het aantal gevallen dezer laatstgenoemde z.g. deficiëntiepolyneuritis sterk toegenomen. Men vindt bij de polyneuritis als voornaamste verschijnselen een symmetrische zwaktetoestand van beide benen en armen met spieratrofie, verdwijnen der peesreflexen en gevoelsstoomissen aan de uiteinden der extremiteiten (handen en voeten). De polyneuritis heeft, ondanks haar vaak maandenlange duur, bijna steeds een gunstige prognose. Wanneer deficiëntie als oorzaak of medeoorzaak kan worden aangenomen, helpt inspuiting van vitamine B1.
Afzonderlijk dienen tenslotte vermeld te worden de traumatische letsels der perifere zenuwen, zoals deze in de oorlog zo veelvuldig voorkomen. Vooral de zenuwen van armen en benen worden bij kogelverwondingen en ook door granaatsplinters herhaaldelijk gekwetst. Het gevolg hiervan is in de regel dat de motorische en sensibele functie der getroffen zenuw geheel uitvalt. Is de geleidingsonderbreking niet totaal, dan kan de functie zich in de regel in zeer langzaam tempo meer of minder volledig herstellen, waarbij een electrische behandeling de genezing ten zeerste kan bevorderen. In vele gevallen blijft evenwel dit herstel uit, hetgeen een chirurgische behandeling noodzakelijk kan maken.
A. BIEMOND
C. T. van Valkenburg, Algemeene klinische localisatie in het zenuwstelsel, 1912.
Leerboek der zenuwziekten, onder red. van L. Bouman en B. Brouwer, 1923-1930.
A. Gans, Leerboek der neurologie, 1934.
E. Hoelen, Algemeene neurologie, 1942.
A. Biemond, Diagnostiek van hersenziekten, 1946.
