Quod non vita loquax, mors taciturna docet (Wat het babbelzieke leven U niet leert, leert U de zwijgende dood)
De ziektekundige ontleedkunde (pathologische anatomie) houdt zich in de eerste plaats bezig met de vormafwijkingen der zieke organen, weefsels en cellen. De patholoog-anatoom stelt zich hiervan op de hoogte door lijkschouwing (autopsie, obductie), welke hem in staat stelt de voor de geneesheer verborgen organen van nabij te bekijken en te betasten. Dit stoffelijke (morfologische) onderzoek, dat de grove afwijkingen op het spoor komt, dient aangevuld te worden door het microscopische onderzoek van orgaanstukjes en eerst wanneer dit gehele onderzoek systematisch, volledig en nauwkeurig is geschied, bezit de pathloog-anatoom een overzicht van de morfologische veranderingen, welke aan de ziekte, waaraan de patiënt overleden is, ten grondslag liggen . Het gehele onderzoek dient systematisch te geschieden, d.w.z. door middel van een sectietechniek tracht men de anatomische afwijkingen zo goed mogelijk naar voren te brengen. Men kent niet één enkele sectietechniek; men onderscheidt grofweg die, welke orgaan voor orgaan bestudeert en die, welke de organen in hun natuurlijke samenhang laat en dus de vormafwijkingen in hun topografie doet zien. De ervaren patholoog-anatoom zal zich nu eens van deze dan weer van gene techniek bedienen, wat afhangt van aard en uitbreiding der ziekelijke afwijkingen. Hoofdzaak bij elke techniek blijft, dat de anatomische afwijkingen voor een ieder duidelijk gedemonstreerd worden. Van zijn bevindingen houdt de obducent liefst tijdens de sectie nauwkeurig en zo volledig mogelijk protocol, opdat hij zich later een goede voorstelling van het geheel der anatomische veranderingen kan maken.
Een verfijnde techniek zorgt ervoor, dat de microscopische afwijkingen aan de dag kunnen worden gebracht. Kleine stukjes der zieke organen worden daartoe met het mes verwijderd en geschikt gemaakt om met een microtoom, dat weefselsneden van 2—12Ч(Ч = 0,001 mm) maakt, te worden gesneden (fig. 1). De uitgesneden orgaanstukjes zijn nl. min of meer week en onhandelbaar voor het snijden met het microtoom; ze moeten eerst gehard worden. Men legt ze daartoe in bepaalde vloeistoffen (b.v. 4% waterige formaline oplossing). Na de harding ondergaan de orgaanstukjeseen gehele bewerking, zodat ze ingesloten in een weke, later vast wordende stof (paraffine of celloïdine) als paraffine- of celloïdineblokjes op het paraffine- of celloïdinemicrotoom gemonteerd kunnen worden en snijdbaar zijn. De zeer dunne weefselsneden worden vervolgens op verschillende wijzen gekleurd ten einde de details in de cellen en weefsels goed zichtbaar te maken (kleurtechniek).
Nu eerst zijn de weefselsneden geschikt voor microscopisch onderzoek. Deze gehele techniek vereist tijd; het proces kan op verschillende wijzen bekort worden. Men kan het orgaanstukje direct door bevriezen hard en daardoor snijdbaar maken; het bevriesmicrotoom bezit de eigenschappen het orgaanstukje op een tafeltje door bevriezing ten gevolge van ontsnapping van C02 onder hoge druk te harden en direct daarop te snijden. Vervolgens kan men de sneden kleuren, op een voorwerpglaasje monteren en door een microscoop bekijken. De gehele procedure kan in 5—7 minuten afgelopen zijn. Deze laatste techniek wordt vooral bij operaties toegepast; de chirurg snijdt stukjes uit een gezwel, welks aard zonder microscopisch onderzoek niet is vast te stellen (proefuitsnijding); de snelle microscopische diagnose wijst de chirurg de weg, die hij te gaan heeft. Dit laatste voorbeeld laat tevens een ander facet der werkzaamheid van de patholoog-anatoom zien, nl. het microscopische onderzoek van zieke weefselstukjes, bij patiënten weggenomen ten einde de ziekte op het spoor te komen.
Men zal zich wellicht afvragen, waartoe dit omstandig onderzoek dient? Op de practische (diagnostische) betekenis van het onderzoek der proefuitsnijdingen van patiënten behoeft niet nader te worden ingegaan. Het systematische postmortale onderzoek brengt in menig duister ziektebeeld het gewenste licht en is de geneesheer dienstig voor gelijke komende gevallen. Aan functionele afwijkingen liggen nl. veranderingen naar de vorm ten grondslag. De stoffelijke afwijkingen geven bij verschillende ziekten de zozeer gewenste verklaring voor de functiestoornissen. Het stoffelijke onderzoek leidt tot de vragen: wat is het wezen der morfologische veranderingen, hoe en waardoor ontstaan ze? Menige waardevolle bijdrage heeft de pathologische anatomie tot de oplossing der beide laatste vragen al geleverd.
De patholoog-anatoom, die uitsluitend morfoloog wil zijn is eenzijdig; het is heden ten dage vereist dat hij zich voor de lijkschouwing terdege van de functionele stoornissen, tijdens het leven waargenomen, op de hoogte stelt; de patholoog-anatoom kan dan eventueel door gewijzigde sectietechniek de bijzondere vragen, waarvoor men zich gesteld ziet, helpen oplossen.
De patholoog-anatoom moeter zich overigens wel van bewust zijn, dat wat hij ziet, het laatste beeld van een film is. De film is hier afgebroken, de reeks van beelden eraan vooraf gegaan heeft hij niet gezien. Het kan gebeuren, dat hem door toeval een jonger beeld der ziekelijke afwijkingen onder ogen komt. Moeilijk is het nu zich een voorstelling te maken van het begin en de ontwikkeling der stoffelijke afwijkingen (pathogenese). Enigermate kan hier aan worden tegemoet gekomen door de gegevens van de clinische observatie en door het dierexperiment. De aldus verkregen gegevens dienen echter met voorzichtigheid te worden gehanteerd.
Nog met de volgende feiten behoort de patholooganatoom en in niet mindere mate de gerechtelijk-geneeskundige rekening te houden t.w. de postmortale veranderingen. De kennis dezer veranderingen behoedt de obducent voor foutieve gevolgtrekkingen. Zodra een patiënt overleden is en reeds tijdens de doodspostmortaie strijd, vooral indien deze lang duurt, wijzigen zich de toestanden. Men neemt aan, dat reeds tijdens de doodsstrijd een invasie van darmbacteriën (rottingsbacteriën enz.) in de verschillende organen plaats vindt. Dit bemoeilijkt het postmortale bacterie-onderzoek bij dodelijke infectieziekten, doordat deze darmkiemen de schuldige micro-organismen kunnen overwoekeren. Zij zijn het ook, welke de rotting van het stoffelijke overschot bewerkstelligen. Warmte bevordert de rotting en daarom is het zaak het stoffelijke omhulsel op een koele plaats (in ziekenhuizen in koelcellen) te bewaren, waardoor men het rottingsproces kan verhinderen of vertragen.
Zodra het hart ophoudt te werken, gehoorzaamt het nog vloeibare bloed aan de zwaartekracht en het verbreidt zich langs de aderen naar de laagst gelegen delen en geeft hier een diffuse, paarse vlekvormige verkleuring van de huid (lijkvlekken). Men krijgt ook in de inwendige organen een andere bloedverdeling. Na enige tijd stolt het bloed, de bloedkleurstof verlaat de rode bloedlichaampjes (postmortale haemolysé) en verkleurt de weefsels. Na enkele uren treedt spierverstijving op (lijkstijfheid). Deze enkele voorbeelden mogen voldoende zijn om aan te tonen, dat de obducent zich bij de lijkschouwing voor het vormen van een objectief oordeel omtrent de wezenlijke intravitale stoffelijke veranderingen bewust moet zijn van de postmortale veranderingen. Voor de gerechtelijk-geneeskundige kan de wetenschap ervan en de tijd, waarin ze zich ontwikkelen, van belang zijn voor het approximatieve vaststellen van het tijdstip van de dood. Een obductie korte tijd na de dood verricht bezit het grote voordeel, dat vele postmortale veranderingen zich nog niet voltrokken hebben.
Een enkel woord over het balsemen, het conserveren van het stoffelijke overschot, moge thans volgen. De Egyptenaren hebben het in de kunst van het balsemen het verst gebracht. Zo bezit men thans mummies, die tweetot vierduizend jaren volkomen gaaf bewaard zijn. Belangwekkend is het, dat studies aan mummies ons in staat stellen na te gaan aan welke ziekten toenmaals de Egyptenaren leden. Tuberculose (ook skelet-tuberculose), appendicitis, rheuma in verschillende vormen, jicht, littekens van pokken (Ramses V), tandkasabscessen (Amenofis III), slagaderverkalking (o.a. koning Merneptah) zijn gevonden; syfilitische veranderingen heeft men tot heden bij de Egyptische mummies niet kunnen vaststellen. Wat we thans weten omtrent de procedure van het balsemen danken we o.a. aan Herodotus. De methodiek van het balsemen wijzigde zich in de loop der tijden en het is verbazingwekkend te bedenken, dat de gehele methodiek empirisch tot stand is gekomen en dergelijke verbluffende uitkomsten heeft opgeleverd. De verzorging van de afgestorvenen nam veel tijd in beslag, Herodotus schatte de tijdsduur op 70 dagen.
Ter conservering gebruikte men een reeks stoffen, o.a. de antiseptisch werkende cederwijn, natron, hete asfalt (deed de mummie zwart verkleuren), balsems, vooral styrax (liquidambar oriëntalis), chios-terpentijn, cederhars, aleppo-hars, mastix (pistacia lentiscus). Men ging b.v. aldus te werk: het stoffelijke overschot werd na de opening gezouten en daartoe in een groot gemetseld bekken met een oplossing van natron gelegd, vervolgens door middel van een kunstmatig verhitte luchtstroom in een stenen tunnel gedroogd (de Taricheuten waren hiermede en met het balsemen belast). De Paraschieten verrichtten de obductie met vuurstenen messen, terwijl de hersenen na verbrijzeling van het zeefbeen door bronzen haakjes of via het achterhoofdsgat werden verwijderd Op de Paraschieten rustte de vloek der onreinheid, het beroep ging van vader op zoon over. Dwars over de buik of in de flank werd een lange snede gemaakt, waaruit de organen werden genomen; ze werden behandeld met conserverende en welriekende stoffen en in kostbare canopen (lijk vazen) bewaard . De lichaamsholte werd opgevuld met zand, waaraan amuletten (b.v. het beeld van een scarabaeuskever, waarborger of bevorderaar der onsterfelijkheid) waren toegevoegd. De inwendige organen werden ook wel na het wassen ingewikkeld en in de lichaamsholte teruggelegd. Bij arme mensen werd natronloog in de geopende buik gegoten en de inwendige organen werden aldus geconserveerd. Ze bleven daardoor in hun oorspronkelijke ligging en vorm; dit levert thans het voordeel op, dat we na duizenden jaren inwendige ziekten nog kunnen vaststellen.
Nadat na dit alles ook het balsemen had plaats gevonden, werden de lijken met windsels van fijn en grof lijnwaad omwikkeld en versierd met amuletten. De mummie moest besloten in een omhulsel van met stucco (een lijmachtige stof) bedekt linnen, in een kist van z.g. mummiekarton of wel in een houten kist en daarna in een sarcofaag (steen) of in twee houten kisten bewaard worden.
Tegenwoordig geschiedt de conservering van het stoffelijke overschot eenvoudiger. Men spuit via de slagaderen vloeistoffen in het lichaam, die antiseptisch werken en tegelijk de weefsels en organen harden. Hiertoe kan men vooral formaline-oplossing in water of een mengsel van formaline en sublimaatoplossing gebruiken. Men verwijdert borst- en buikorganen een dag na de inspuiting; de lichaamsholten worden daarna gereinigd en opgevuld met in formaline gedrenkte watten. In de laatste tijd is in de Angelsaksische landen de conservering tot verdere volmaking gebracht.
Elk pathologisch-anatomisch instituut bezit een museum, waar men voor het onderwijs en studiedoeleinden de zieke organen in conserveringsvloeistoffen bewaart. Spiritus, vroeger een veel gebruikte conserveringsvloeistof, wordt thans niet meer toegepast, daar na enige tijd alle kleur uit de organen verdwijnt. De moderne methodiek van conservering heeft vooral het oogmerk de organen in hun natuurlijke kleuren duurzaam te bewaren. Men is daar wonderwel in geslaagd door gebruikmaking van verschillende conserveringsbaden, waarin de organen achtereenvolgens enkele dagen verblijven. Men pleegt deze op kleur bewaarde organen zoveel mogelijk tegen daglicht te beschutten, daar alle organische kleurstoffen lichtgevoelig zijn.
G.O.E. LIGNAC
W. Boyd, The Pathology of Internal Diseases, 4de dr. 1945; Surgical Pathology, 5de dr. 1945.
H. T. Deelman, Leerboek der pathologische anatomie, 3de dr. 1947.
R. Maresch und H. Chiari, Anleitung zur Vornahme von Leichenöjfnungen, 1933.
B. M. H. Mettrop, Gedenkschrift ambtsjubileum van Dr A. van Moorsel, 1925.
J. Montpellier et P. Witas, La pratique de l'autopsie, 1930.
C. Nauwerck, Sektionstechnik, 6de dr. 1921.
H. RibbertundH. Hampcrl, Lehrbuch der allgemeinen Pathologie und der pathologischen Anatomie, 14de en 15de dr. 1941.
N. Ph. Tendeloo, De ondeelbaarheid der geneeskundige wetenschap, 1904.
R. Virchow, Die Sektionstechnik, 4de dr. 1893.
A. Wiedemann, Das alte Agypten, 1920.
