Het begrip ‘paternalisme’ verwijst naar pater, vader: een paternalist gedraagt zich tegenover iemand zoals een vader tegenover zijn kinderen. Kinderen kunnen hun belangen niet goed inschatten; een goede vader zorgt ervoor dat hun niets schadelijks treft en dat ze tot wasdom komen, en zal daartoe vaak hun onmiddellijke wensen dwarsbomen. Zulk vaderlijk gedrag kan echter niet als ‘paternalistisch’ betiteld worden, omdat we van een vader niet anders verwachten dan dat hij opkomt voor de belangen van zijn kinderen en daarbij vaak tegen hun zin in handelt. Anders wordt het wanneer een vader zijn autoriteit blijft aanwenden in omstandigheden waarin dat niet passend is: wanneer aan het ouderlijk gezag een einde gekomen is. Paternalistisch handelt iemand die de vrijheid van een ander inperkt, en wel met de bedoeling de (ware) belangen van de betrokkene te behartigen.
Het gaat dus om iemand die met een beroep op de belangen van een ander diens verantwoordelijkheid om zijn eigen belangen te realiseren, overneemt. Aldus gedraagt hij zich als een vader tegenover iemand die niet alleen niet zijn kind is, maar helemaal geen kind. Zijn handelen staat dan bij voorbaat onder verdenking. Paternalisme is vooral problematisch in een cultuur waarin individuele autonomie een grote waarde heeft.
Vaak wordt onderscheiden tussen ‘hard’ en ‘zacht’ paternalisme. Volgens een zachte paternalist mag je iemand slechts (en tijdelijk) van een voor hemzelf gevaarlijke handeling afhouden om te weten te komen of hij dat gevaar inderdaad onder ogen ziet, hetzij als primair doel van zijn handelen (bijvoorbeeld bij een poging tot zelfdoding), hetzij als nevengevolg van een riskante en daarom spannende activiteit (bij voorbeeld bij autoraces). Dit zachte paternalisme laat vrije beslissingen onverlet. ‘Hard’ is daarentegen een paternalisme dat vrijheidsbelemmering ook dan legitiem acht wanneer de persoon in kwestie de nadelige gevolgen ervan intendeert of althans voor lief neemt.Voorts wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘positief’ en ‘negatief’ paternalisme: bij negatief paternalisme staat de vrijheidsbeperking in het teken van het voorkomen van schade, bij positief paternalisme van het bevorderen van welzijn.
In het algemeen kan men zeggen dat in een vrijheidlievende cultuur positief paternalisme in een kwadere reuk staat dan negatief paternalisme, en hard paternalisme in een kwadere reuk dan zacht paternalisme.
Historische ontwikkeling
In de ethiek heeft (evenals in de westerse samenleving in het algemeen) het antipaternalisme de overhand gekregen op het paternalisme. Twee soorten argumenten worden tegen paternalisme ingebracht: pragmatische en principiële; de eerste soort is exemplarisch verwoord door Mill, de tweede door Kant.
John Stuart Mill kan als aanhanger van het utilitarisme geen principiële tegenstander zijn van het paternalisme: wanneer mensen zoveel mogelijk het geluk van andere mensen moeten bevorderen, is er in beginsel niets op tegen wanneer ze iemand van de dwalingen zijns weegs afhouden mocht deze door zijn eigen dwaasheid zijn ongeluk tegemoet snellen. In zijn On Liberty (1859) voert Mill niettemin een aantal argumenten aan tegen het paternalisme. Ten eerste kunnen andere mensen nooit zo goed beoordelen wat waarlijk in iemands belang is als de betrokkene zelf. Ten tweede zou een paternalistische praktijk ertoe leiden dat onvermoede mogelijkheden ongeëxploreerd blijven: wie nieuwe wegen wil bewandelen, kan steeds van riskant gedrag worden beticht. Het paternalistische conformisme is op de lange duur niet alleen schadelijk voor individuele mensen, maar ook voor een hele cultuur, die van nieuwe toekomstmogelijkheden wordt beroofd en zo haar vitaliteit verliest. Mills antipaternalisme heeft aldus een pragmatische strekking: wanneer je de belangen van mensen wilt bevorderen, moet je iedereen zoveel mogelijkheid voor zijn eigen belangen laten opkomen, zelfs wanneer iemand daarbij onverstandig te werk gaat.
Volgens Kant is het onverenigbaar met de vrijheid waarover ieder lid van de samenleving beschikt dat anderen voor hem uitmaken hoe hij gelukkig zal worden. Een regering die niet de vrijheid van de burgers respecteert en wel meent hun welzijn te behartigen, beschouwt de onderdanen als onmondige kinderen die geen onderscheid mogen maken tussen wat hun waarlijk tot nut of tot nadeel strekt, en maakt zich dus schuldig aan despotisme.
De weerbarstigheid van de praktijk
De Nederlandse wetgeving over de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling heeft een antipaternalistische toonzetting. Zo is de toestemming van de patiënt vereist voor de medische verrichtingen. ‘De dokter weet wat goed voor je is’ geldt niet langer als voldoende grond voor medisch ingrijpen. Dat stelt artsen soms voor problemen: bij een patiënt voor wie een kleine ingreep levensnoodzakelijk is, dient de arts afzijdig te blijven, indien de patiënt toestemming weigert. Omgekeerd kunnen dilemma’s ontstaan wanneer een patiënt juist wel een behandeling wenst, maar die door de arts als ‘medisch zinloos’ wordt beoordeeld. Denk bijvoorbeeld aan een kankerpatiënt met een geringe levensverwachting die aandringt op een chemotherapie met megadoseringen, welke volgens de arts zijn laatste levensmaanden alleen maar belasten. Een dergelijk dilemma wordt vrijwel onoplosbaar wanneer de patiënt zich wijsmaakt dat er nog perspectieven voor hem zijn en hij zijn naderende einde niet onder ogen wil zien. In zulke gevallen heeft de arts weinig aan een principieel antipaternalistische stellingname, zoals de wet trouwens erkent, wanneer in Burgerlijk Wetboek 7:449 gesteld wordt: ‘Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf (...) kan voortvloeien.’ Hier wordt antipaternalisme gecombineerd met paternalisme.
Literatuur
Buchanan, A., D. Block, Deciding for Others: The Ethics of Surrogate Decision Making, Cambridge, 1989.
Dworkin, G., ‘Paternalism’, in: R. A. Wasserstrom (red.), Morality and the Law, Belmont/California, 1971, pp. 107-126.
Feinberg, J., Harm to Self, New York, Oxford, 1986.
Jacobs, L.M., ‘Liberalisme en paternalisme’, in: A. Musschenga en F. Jacobs (red.), De liberale moraal en haar grenzen, Kampen, 1992, pp. 219-237.
Kant, I., Over de gemeenplaats: dat kan in theorie wel juist zijn maar deugt niet voor de praktijk, vertaald door B. Delfgaauw, Kampen, 1987.
Mill, J.S, Over vrijheid, vertaald door W. Krul, Amsterdam, 1978 (1859).
Scoccia, D., ‘Paternalism and Autonomy’, Ethics, vol. 100, 1990, pp. 318-334.
(F. Jacobs)
