De discussie over de betrokkenheid van artsen bij de wens tot beëindiging van het leven geldt als een van de belangrijke kwesties van de medische ethiek. Centrale vragen zijn: Wanneer geldt een handeling als (actieve of passieve) euthanasie? En onder welke condities mag een arts ingrijpen. Deze verbinding met het geneeskundig handelen is overigens minder vanzelfsprekend dan zij op het eerste gezicht lijkt. De bemoeienis met stervenden heeft pas aan het eind van de achttiende eeuw algemeen ingang gevonden in de geneeskunde. Mede hierom dient men de bekende zin uit de Hippocratische eed (‘Ik zal aan niemand, ook niet op zijn verzoek, enig dodelijk geneesmiddel toedienen’) niet op te vatten als een verbod op euthanasie. Waarschijnlijk handelt deze zin eerder om een verbod op bemoeienis met een gifmoord.
Betekenisontwikkeling van het begrip ‘euthanasie’
Euthanasie had voor 1800, maar ook nog geruime tijd daarna, niet de lading van ingrijpen in een stervensproces, maar stond voor vredig inslapen. Zo beschrijft Suetonius het overlijden van keizer Augustus met de term ‘euthanasie’ omdat deze vredig stierf. En als Francis Bacon in 1605 over euthanasie spreekt bedoelt hij ‘a fair and easy passage’. Deze betekenis maakt aan het eind van de negentiende eeuw langzamerhand plaats voor de huidige, waarin verkorting van het leven centraal staat. Dit valt niet los te zien van het feit dat artsen in de tweede helft van de negentiende eeuw de beschikking kregen over middelen als chloroform en morfine. Binnen de medische context ontstond de mogelijkheid om het stervensproces te beïnvloeden. Het bestaan van deze mogelijkheid ging doorgaans gepaard met een grote weerstand onder medici tegen levensverkorting. Zij hadden de macht over het sterfbed immers gekregen vanwege een streven naar het verlengen van het leven.
Desondanks neemt de discussie over euthanasie een hoge vlucht. In Duitsland stelden Binding en Hoche in 1920 dat de dood van een individu onder omstandigheden zowel voor de betrokkene als zijn omgeving het beste kan zijn. In Engeland werd in 1935 de eerste vereniging voor vrijwillige euthanasie opgericht, en in 1936 een wetsvoorstel tot legalisering van euthanasie ingediend. Dergelijke voorstellen waren eerder, aan het begin van de eeuw, al onderwerp van debat in de Verenigde Staten.
Het ‘moderne’ ethische debat in Nederland
In Nederland komt de discussie over euthanasie pas op gang aan het eind van de jaren zestig, onder invloed van de toenemende kritiek op het medische ethos dat zo sterk gericht is op levensverlenging. Het boekje Medische macht en medische ethiek uit 1969 van Van den Berg geldt als een mijlpaal. Het inzicht dat het soms beter is voor een patiënt om niet behandeld te worden, creëert ruimte voor de vraag of het, waar de dood wordt toegelaten, niet ook moreel acceptabel kan zijn om de dood te veroorzaken.
De Nederlandse discussie over euthanasie kent een sterk juridisch en politiek accent. Gerechtelijke uitspraken worden door velen als de belangrijkste normatieve kaders beschouwd; het al dan niet legaliseren van euthanasie vormt de kern van het maatschappelijke debat. Men definieert, in navolging van de Staatscommissie Euthanasie (1985) euthanasie breed als het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek. Daarmee wijkt de Nederlandse discussie af van de internationale die meestal actieve en passieve, vrijwillige en onvrijwillige, en directe en indirecte euthanasie onderscheidt. Met het sterk juridisch en politieke accent en deze brede beschrijving dreigt het ethische debat over levensbeëindiging op de achtergrond te geraken. Helderheid over de morele argumentatie is echter van groot belang voor een genuanceerde discussie.
Drie mogelijke standpunten
Binnen het ethische debat zijn minstens drie posities te onderscheiden: een afwijzend standpunt, en twee varianten waarin euthanasie onder omstandigheden wordt aanvaard. Het afwijzende standpunt wordt op verschillende manieren onderbouwd. Men wijst op de beschermwaardigheid van het leven, voorspelt een hellend vlak of beklemtoont dat volgens het Kantiaanse autonomie-ideaal een mens niet de vrijheid heeft de basis voor zijn vrijheid (het leven zelf) op te heffen. Van niet-morele aard is het argument dat euthanasie helemaal niet nodig is omdat het bittere lijden met de huidige geneeskundige (vooral palliatieve) kennis altijd te voorkomen is. Over het laatste wordt onder deskundigen getwist.
Volgens anderen is euthanasie wel degelijk aanvaardbaar, maar alleen onder (zeer) bijzondere omstandigheden. In deze visie kan euthanasie het einde vormen van een hulpverleningstraject, waarin arts en patiënt zich veel moeite getroosten het lijden draaglijk te maken, maar uiteindelijk tot de conclusie komen dat er geen mogelijkheden meer zijn om het lijden te bestrijden. Sommigen stellen nog de eis dat sprake moet zijn van een stervensfase. De dood bewerkstelligen wordt dan gezien als een ultieme vorm van hulpverlening, hetgeen uitsluitend als minum malus te tolereren valt. Euthanasie wordt in deze visie zeker geen normaal medisch handelen, maar wel door de medische context bepaald.
Voor een derde groep gaat dit standpunt lang niet ver genoeg. Het geeft artsen immers de macht om te bepalen of iemand aan euthanasie toe is. Zij bepleiten, in navolging van de verlichtingstraditie, dat de wens van een autonoom individu doorslaggevend is. Uiteraard komt in deze visie sterk de nadruk te liggen op de vraag of de patiënt wilsbekwaam is, en of er sprake is van een weloverwogen, in vrijheid gedaan en duurzaam verzoek. De medische context is veel minder bepalend. Denkt men bij de als tweede beschreven opvatting aan een langdurig ziekbed ten gevolge van een ziekte als kanker, bij de laatste visie past een euthanasievraag in geval van verminderde mogelijkheden zelf vorm te geven aan het bestaan, zoals na een beroerte of bij hoge ouderdom. In het verlengde van deze visie ligt ook het pleidooi voor schriftelijke euthanasieverklaringen, die uitgevoerd moeten worden als de persoon in kwestie wilsonbekwaam is geworden, bijvoorbeeld ten gevolge van een dementieel syndroom.
De in 2001 aanvaarde wet levensbeëindigend handelen kent elementen van beide visies. Enerzijds is de mogelijkheid geschapen op grond van een levenstestament tot euthanasie over te gaan. Anderzijds wordt de arts als centrale actor aangesproken en geldt de afwezigheid van alternatieven ter verlichting van het lijden als een belangrijke eis. De gevolgen van de wet zijn in diverse studies onderzocht. Nederland bekleedt zo een unieke positie wat betreft de kennis van de praktijk. Het blijkt dat meer dan de helft van de artsen ooit euthanasie heeft uitgevoerd, en dat nog eens een derde van hen bereid zou zijn dit te doen.
Literatuur
Delden van, C.M.EM. Hertogh, H.A.M. Manschot, Morele problemen in de ouderenzorg, Assen, 1999.
Keown, J. (ed)., Euthanasia examined, Cambridge, 1995.
Legemaate, J., R.J.,M. Dillmann, Levensbeëindigend handelen door een arts: tussen norm en praktijk. Houten, 1998.
Miles S.H., The Hippocratic Oath and the Ethics of Medicine, New York, 2004.
Singer, E, Writings on an Ethical Life, New York, 2000.
Wal, G. van der, A. van der Heide, B.D. Onwuteaka-Philipsen, EJ. van der Maas, Medische besluitvorming aan het eind van het leven, Utrecht, 2003.
Wils, J-E, Euthanasie. Naar een ethiek van het sterven, Budel, 2000.
(J.J.M. van Delden)
