Ensie 1949

Redacie Cornelis Jakob van der Klaauw, Herman Johannes Lam, George Lignac (1947)

Gepubliceerd op 10-07-2019

Acute infectieziekten

betekenis & definitie

Voortdurend worden leven en gezondheid van het kind bedreigd door acute infectieziekten, en het is begrijpelijk dat een belangrijk deel van de taak van de kinderarts bestaat in het bestrijden dezer ziekten. Daar het nog slechts bij een deel dezer ziekten gelukt is om de patiënt te helpen als de ziekte reeds is uitgebroken, valt het accent* hier vooral op de profylaxe.

Wanneer in de Middeleeuwen in een stad een pokkenepidemie uitbrak, vluchtte de bevolking in panische schrik naar het land. Dit was feitelijk niets anders Pokken dan een zeer primitieve manier van isoleren, iets wat wij nu nóg doen, al geschiedt dit op een veel meer afdoende wijze. Bovendien kleefde aan de middeleeuwse wijze van handelen nog het nadeel, dat de ziekte over het land verspreid werd. Zoals men weet, behandelen wij tegenwoordig infectieuze patiënten graag in isoleerkamertjes of in barakken, en zorgen wij dat zij met hun ziekte daar blijven tot zij genezen zijn, opdat zij niemand kunnen aansteken.

De vaccinatie als middel om de pokziekte te voorkomen, is veel ouder dan men denkt. Want wij vernemen, dat de Chinezen zich al in het grijze verleden voor pokken wisten te vrijwaren door zich gepraepareerde en lang-bewaarde korstjes van pokkenlijders in ile neus te steken; er ontstond dan door het verzwakte virus een licht geval der ziekte, dat hen voor het leven vrijwaarde.

De vondst van Jenner, die in 1789 met zijn inentingen begon, staat geheel los van deze oosterse methode, ook al zijn er punten van overeenstemming. Ook door Jenner werd van een verzwakt veranderd virus gebruik gemaakt, dat in zijn geval aanwezig was in de blaasjes aan de uiers van koeien die in epidemietijden aan z.g. koepokken leden. De door hem daarna ingeente kinderen maakten dan, evenals de melkers die zich toevallig aan hun handen infecteerden, de onschuldige koepokken door, en waren nu voor de echte pokken verder onvatbaar.

Sinds zijn methode algemeen gebruikelijk is geworden, is de pokziekte uit ons werelddeel verdwenen; toch moeten wij steeds blijven vaccineren, omdat er altijd nog streken zijn waar pokken voorkomen, doordat er slecht gevaccineerd is.

In ons land bestond vroeger een ‘indirecte’ entplicht: om de school te mogen bezoeken moest men ingeënt zijn, en daar men verplicht was de kinderen naar school te zenden, moest men hen wel vooraf laten vaccineren. Thans is dit veranderd en is men verplicht, zijn kind vóór het beëindigen van het 1ste levensjaar te laten inenten.

Men heeft dit gedaan, omdat er bij de inenting en ook bij de herinenting wel eens encefalitis (hersenontsteking) optrad, zij het dan ook vrij zelden. Bij kin deren beneden het jaar was deze postvaccinale encefalitis wel uiterst zeldzaam. Bij een eerste inenting is er een kans van ongeveer 1 op 5000, bij herinenting van 1 op 50 000, om encefalitis te krijgen. Van de encefalitis-gevallen sterven er ongeveer 30%, de overigen genezen, op een zeer enkel geval na, dat restverschijnselen houdt; de sterftekans per inenting is dus 1 op 15 000. Ondanks deze geringe kansen op een overigens gevaarlijke complicatie zullen wij in Nederland goed doen, de jonge kinderen te blijven inenten. Door de sedert 1924 opgetreden ‘encefalitis-angst’ lopen er bij ons on- geveer lj millioen kinderen oningeënt rond, i zodat een epidemie, als deze mocht uitbreken, enorme afmetingen zou verkrijgen.

Men vergete niet, dat de sterftekans bij pokken 15-30% is, ofwel gemiddeld 1:5, een cijfer waarbij de cijfers van de encefalitis in het niet vallen. Wij dienen daarom steeds op onze hoede te zijn, want aan de pokziekte, eenmaal uitge'broken, is voorlopig niet veel te doen.

Voor de Nederlandse kinderbevolking is voor het ogenblik de difterie een veel belangrijker ziekte. Deze ziekte komt in golven voor en sedert het jaar 1942 zijn wij in ons land uit een lang, rustig golfdal boven op een enorme golf geraakt, die in 1944 zijn top bereikte, om dan weer te zakken. De sterfte was vooral groot door de vele maligne gevallen, die van de aanvang af een ernstig karakter dragen en waarbij de hals sterk opgezet is (burgemeestershuis). Ook komen er speciaal bij kinderen veel gevallen voor van stembanddifterie (larynxdifterie of croup), waarbij onmiddellijke operatie, de luchtpijpsnede of tracheotomie, nodig is, zal het kind niet stikken; typisch voor kinderen is ook neusdifterie. Ziekte en sterfte aan difterie in Nederland Jaar Aantal gevallen Aantal sterfgevallen

1938 1272 81
1939 1273 75
1940 1730 103
1941 5437 213
1942 19407 873
1943 56790 2513
1944 60331 3244
1945 50035 4267
1946 26924 1780

Naar gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek Tegen de difterie gebruiken wij sedert het jaar 1894 een paardenserum, dat gelijktijdig door Behring en Roux was gevonden. Dit serum wordt bereid door paarden in te spuiten met grote doses difterietoxine (door Roux en Yersin in 1888 ontdekt), waarna in hun bloed antistoffen optreden. Door het serum dezer paarden bij de zieke mens in te spuiten, wordt bij de laatste het toxine, afkomstig uit de vellen in zijn keel, onschadelijk gemaakt.

Het paardenserum, dat dus alweer een vrij oud middel is, was oorspronkelijk zeer zwak en bevatte weinig antitoxine-eenheden; men heeft inmiddels geleerd het steeds sterker te concentreren en ook het eiwitgehalte tot een kleine fractie terug te brengen. Dit laatste heeft het voordeel dat de patiënt geen serumziekte meer krijgt, een ziekte met koorts en huiduitslagen, die vroeger na de seruminjecties veel voorkwam en hoogst onaangenaam was, al was ze onschadelijk. Het tegenwoordig veel gebruikte geconcentreerde serum van Burroughs Welcome bevat per 2 cm3 8000 A.E., een hoeveelheid waarvoor men de patiënt vroeger meteen spuit van 20 a 30 cm3 moest plagen.

Het jaar 1913 was voorde difteriepatiënt een belangrijk jaar, omdat toen door Schick de naar hem genoemde reactie is ontdekt. Schick spoot kinderen 0,1—0,2 cm3 sterk verdund difterietoxine in de huid, en vond roodheid als het kind gevoelig voor difterie was (zie afb. tegenover blz. 465); anders gebeurde er niets. Spoot hij het gevoelige kind vooraf of gelijktijdig serum in, dan bleef de roodheid uit: het circulerende antitoxine had het toxine onschadelijk gemaakt. Een positieve ‘Schick’ wil dus zeggen: gevoelig voor difterie, een negatieve ‘Schick’: niet gevoelig.

Inmiddels was Behring in hetzelfde jaar 1913 met de actieve immunisatie tegen difterie voor de dag gekomen. Daar de mens toxine-inspuitingen niet verdraagt, maakte hij mengsels van toxine en antitoxine, het z.g. T.A., dat niet meer giftig is en waarmee hij de kinderen voldoende immuniteit wist te bezorgen. Dit kon nu met de reactie van Schick gemakkelijk worden gecontroleerd. Zijn methode, die later door Park en Zingher in Amerika is verbeterd, werd spoedig over de gehele wereld gebruikt, doch de grootste verbetering bracht Ramon aan met zijn anatoxine; dit is difterietoxine dat een maand lang met formol is verhit, waardoor alle giftigheid is weggevallen, doch het vermogen om antistoffen op te wekken is gebleven. Algemeen wordt dit als het beste vaccinatiemiddel tegen difterie beschouwd.

Het resultaat van deze inspuitingen is uitstekend. Men dient al vroeg met inspuitingen te beginnen en deze om de paar jaar te herhalen; vaker herhalen schaadt niet. Waarschijnlijk zouden grotere epidemieën kunnen worden voorkomen, als men de bevolking er maar toe kon brengen de kinderen jong te doen inspuiten. Tijdens de laatste epidemie behandelde schrijver dezes te Haarlem meer dan 2500 gevallen die vrijwel geen van allen ooit gevaccineerd waren; de sterftekans bij het geringe aantal gevaccineerde kinderen dat toch difterie kreeg, bleek bijzonder gering te zijn, bij de overige kinderen vrij hoog. Merkwaardig was, dat op zijn difterie-afdeling in hoofdzaak kleuters en volwassenen werden binnengebracht, omdat de schooljeugd geregeld werd ingespoten van gemeentewege en dus vrij bleef.

Een ziekte voor welke de belangstelling tegenwoordig aan het verflauwen is, is de roodvonk .Roodvonk is nl. sedert de eerste wereldoorlog tot een zeer goedaardige ziekte geworden, al kan dit elk ogenblik veranderen, o.a. omdat in O. Europa nog steeds kwaadaardige roodvonk heerst.

Na veel zoeken is het de laatste tijd steeds duidelijker geworden, dat men in roodvonk een streptococceninfectie heeft te zien, die met een typisch uitslag, een exantheem, gepaard gaat. Ook hier kan door een huidreactie, de Dick-test, worden uitgemaakt of iemand voor de ziekte gevoelig is. Hierbij wordt strepto- coccentoxine in de huid gespoten. Is men gevoelig, dan treedt roodheid op, is men niet vatbaar, dan gebeurt er niets. In het begin van roodvonk heeft de lijder steeds een positieve ‘Dick’; in het verloop van de ziekte, meestal na 2—3 weken, wordt de reactie altijd negatief.

Ook bij roodvonk is op grote schaal actieve immunisatie toegepast. Deze geschiedt hier met streptococcentoxine. Het blijkt dan mogelijk, door vijf inActieve jecties een positieve Dick-reactie in een negatieve te doen omslaan; het publiek is begrijpelijkerwijze enigszins terughoudend bij een dergelijke ingewikkelde behandeling. Ook heeft men streptococcen-anatoxine bereid, terwijl weer andere vaccins gedode, dus nog als zodanig aanwezige streptococcen bevatten. Hoewel het resultaat volgens vele onderzoekers uitstekend is, heeft de methode zich nog niet ingeburgerd; hiertoe draagt ook bij dat de inspuitingen na betrekkelijk korte tijd herhaald moeten worden, omdat de Dickreactie vaak weer positief gaat worden.

Over de behandeling der ziekte zelf is niet veel nieuws te vertellën; de sulfonamiden hebben hier helaas geen succes; over penicilline zijn de meningen nog verdeeld.

Bij mazelen is de situatie weer geheel anders. Evenals bij pokken hebben wij met een virusziekte te maken, waarbij, als zij reeds is uitgebroken, actief ingrijpen niet mogelijk is. Wel is het hier mogelijk de ziekte in het begin der incubatieperiode met zekerheid te onderdrukken door het geven van reconvalescentenserum. Dit moet tussen de 7de en 9de dag van een ‘gezonde’ mazelenlijder worden afgenomen en helpt alleen als het in een der eerste vier incubatiedagen wordt ingespoten. De waarde dezer methode is betrekkelijk klein, omdat men meestal niet weet wanneer het kind geïnfecteerd werd, en men bij twijfel de injectie steeds zou moeten herhalen, omdat de beschermende werking slechts een drietal weken aanhoudt.

Ook bloed van volwassenen die in hun jeugd mazelen doormaakten, bezit beschermende werking, doch hiervan dient men zoveel meer in te spuiten dat de ingreep niet voor uitgebreide toepassing geschikt wordt. Zuigelingen beneden de vijf maanden krijgen geen mazelen, als de moeder tenminste vroeger mazelen doormaakte.

Kinkhoest is evenals mazelen lang geen onschuldige ziekte voor jonge kinderen. Beide ziekten hebben veel sterfgevallen op hun geweten, al sterven de kinderen meestal niet aan de ziekte zelf, doch aan een complicatie, die hier gewoonlijk een longontsteking is. Hoewel kinkhoest een bacteriële ziekte is, is er nog geen chemotherapeuticum gevonden dat de ziekte kan genezen. Luchtverandering werkt gunstig, vooral een verblijf aan zee. Van opstijging met een vliegmachine, waarvan men aanvankelijk succes meende te zien, is niets te verwachten.

Bij kinkhoest wordt al jaren met een vaccin gewerkt dat bestaat uit bij 56° C gedode kinkhoestbacillen, waarvan men enkele milliarden inspuit. De resultaten hiermee waren tot voor kort zeer onbevredigend. De laatste tijd krijgt men, naar de Amerikanen ons geleerd hebben, echter veel betere resultaten met een vaccin dat uit pas geïsoleerde kinkhoestbacteriën bereid wordt en waarbij men van veel grotere doses gebruik maakt; de kinderen krijgen daarvan 80—120 milliard bacteriën ingespoten, verdeeld over drie injecties. Het succes daarvan is zeer groot, vooral bij vroegtijdige inspuiting, nog voor het eerste levensjaar.

Bovendien heeft men een serum bereid door volwassenen met het vaccin in te spuiten en hun dan bloed af te tappen. Het hieruit verkregen serum helpt niet alleen als de ziekte al is uitgebroken, doch is ook van nut ter bescherming van kinderen die geïnfecteerd werden, doch die nog geen verschijnselen vertoonden (hyperimmuunserum).

De bof is een onschuldige ziekte voor kinderen, maar niet voor volwassenen. Mannelijke volwassenen toch krijgen nogal eens als complicatie een dubbelzijdige ontsteking van de teelballen of testes (orchitis), wat dan tot onvruchtbaarheid aanleiding geeft. Het is daarom van belang, de kinderen de ziekte niet te laten ontlopen, doch te zorgen dat althans de jongens de bof doormaken nog voor de puberteit bij hen is in getreden.

Ook de rode hond is een zeer goedaardige kinderziekte, die enigszins op mazelen gelijkt, doch die een geheel eigen karakter heeft. Dit leert b.v. het bloedbeeld, dat vaak, doch met altijd, zeer typische veranderingen te zien geeft.

Van Australische zijde werd er in het begin van de oorlog op gewezen, dat een zwangere vrouw die in de eerste drie maanden van haar dracht rode hond krijgt, zeer grote kans heeft een misvormd kind, met een hartgebrek, staar, doofheid enz. ter wereld te brengen. Weldra kon deze observatie ook hier te lande bevestigd worden. Men moet dus feitelijk zorgen dat althans meisjes de rode hond in hun jeugd doormaken, evenals jongens de bof.

Van alle acute infectieziekten is influenza of griep de meest veelvuldig voorkomende. Talloze kinderen gaan aan de complicaties van griep te gronde; vooral berucht zijn de griep-longontstekingen, zoals wij die sedert de griepepidemie van 1918 hebben leren vrezen.

Bij jonge kinderen beneden 3 jaar begint griep nogal eens met een stuip. Dit is dan een z.g. gelegenheidsstuip, zoals die bij elke acute temperatuurstijging, en vooral bij nerveuze kinderen, kan optreden. Door deze kinderen op tijd een antipyreticum, zoals aspirine, te geven, voorkomt men vaak het onaangename verschijnsel, dat overigens geen enkel nadelig gevolg behoeft te hebben.

Nog steeds is er geen afdoend middel tegen griep bekend: het vinden ervan zou een zegen voor de mensheid zijn. Alle profylactische maatregelen, o.a. geregeld kininegebruik en ook de vaccinprofylaxe met gedode influenzabacillen brachten teleurstelling. Dit behoeft geen verwondering te wekken, omdat men bij influenza behalve met genoemde bacillen ook met een virus te maken heeft, dat o.a. overentbaar is op het fret. In de laatste tijd past men voor de behandeling de vaccins van de verschillende stammen van het influenzavirus toe.

Een ziekte waarbij geregelde vaccin behandeling tot schone resultaten heeft geleid, is de febris typhoidea of kortweg tyfus. In ons land met zijn goede hygiënische verhoudingen komt algemene vaccinatie nauwelijks in aanmerking; zelfs in de bezettingstijd waren er maar sporadisch plaatsen waar dit te overwegen viel. Alle kinderen die met hun ouders naar het buitenland verhuizen, dient men echter te vaccineren, vooral als ze naar de tropen gaan. Een bekend vaccin is het tetra-vaccin, dat behalve gedode tyfusbacillen ook paratyfus A en B en choleravibrionen bevat.

Tuberculose is geen erfelijke ziekte, zoals de grote massa nog altijd denkt, doch het is een ziekte die steeds weer opnieuw door infectie tot stand komt. Slechts bij hoge uitzondering vindt voor de geboorte infectie plaats, als de moeder tuberculeus is; in dit geval sterft het geïnfecteerde kind steeds kort na de geboorte.

De gewone weg is de infectie door de bij spreken en hoesten rondspattende speekseldruppeltjes, die bij tuberculoselijders vaak bacillen bevatten en die, door het kind ingeademd, een infectie van de long ten gevolge hebben; men heeft dan te doen met humane tuberkelbacillen. Doch er is nog een tweede weg, en wel via het maagdarmkanaal, als het kind ongekookte melk van tuberculeus vee drinkt; dit geldt dan bovine tuberkelbacillen waarmee vooral op het platteland nogal eens infecties plaats vinden. De beide stammen, humane en bovine, hebben weliswaar in de kweekproef verschillende eigenschappen, doch bij het geïnfecteerde kind geven ze ongeveer gelijke ziektebeelden.

Gelukkig zijn niet alle tuberculoselijders voor anderen gevaarlijk; dit is alleen het geval bij open tuberculose, waarbij tuberkelbacillen naar buiten komen, b.v. als er ernstige longtuberculose of vooral als er keeltuberculose in het spel is; dergelijke patiënten verspreiden vaak een ware regen van tuberkelbacillen om zich heen.

Na de infectie verstrijken er enige weken aleer er verschijnselen komen. Het eerste objectieve verschijnsel is dan het positief worden van de tuberculinereactie. Dit is de grote vondst van de kinderarts Clemens von Pirquet geweest, die het mogelijk heeft gemaakt om na te gaan of een kind al of niet met tuberkelbacillen werd geïnfecteerd. Door het aanslaan van de infectie ontstaat nl. een verandering in het menselijke lichaam, die door Pirquet allergie is genoemd. Pirquet experimenteerde met extracten van bouillonculturen van tuberkelbacillen (= tuberculinè), die hij op kleine krasjes in de huid bracht, waarbij hij vond dat bij geïnfecteerde kinderen na 2 x 24 uur een roodheid ontstond, die bij normale nietgeïnfecteerde kinderen ten enenmale ontbreekt. De zieken zijn dus gevoelig voor tuberculine, en men spreekt dus van een ‘positieve Pirquet’; gezonden hebben altijd een ‘negatieve Pirquet’.

Als een variatie van de reactie van Pirquet is de reactie van Mantoux te beschouwen. Hierbij wordt een bepaalde hoeveelheid verdund tuberculine (0,1 cm3 van een oplossing van 1/10000 of 1/1000) in ' de huid gespoten. Ook hier wijst roodheid weer op tuberculine-gevoeligheid, dus op infectie met tuberkelbacillen; de patiënt heeft dan een ‘positieve Mantoux’. Deze reactie is gevoeliger dan die van Pirquet.

Het merkwaardige is nu dat een patiënt nog jaren positief reageert, zelfs als hij al lang is genezen; de allergie is dus een blijvend iets.

Het hangt nu af van de plaats van infectie, van het aantal en de virulentie der bacillen en van de weerstand van het kind, hoe de infectie zal verlopen. De ene keer ontstaat een longtuberculose, de andere keer buiktuberculose (bovine infectie met melk) en nog weer een andere keer kliertuberculose, of tuberculose van het beenstelsel, de nieren of het oog. Soms geschiedt de infectie in twee étappes; hij begint in de longen, waarna bacillen met de lymf- en bloedstroom naar elders worden vervoerd. Op een dergelijke wijze, doch ook hier in drie étappes, komt ook de tuberculeuze meningitis tot stand; zelfs kan het gehele lichaam worden aangetast, zodat er letterlijk overal uitzaaiingen plaats vinden — men spreekt dan van miliair-tuberculose. De genezingskansen zijn vooral bij de lichtere gevallen van kindertuberculose vrij groot te noemen. Met name geldt dit voor de hilustuberculose (hilus = ingangspoort), waarbij men in hoofdzaak sterke klierzwellingen vindt in de buurt van de splitsingsplaats van de luchtpijp, dus midden in de borstkas. Gunstig is het als hierbij de temperatuur gaat dalen, de kinderen weer gaan groeien en ook de bloedbezinking daalt, al zijn hiermee meestal enige maanden gemoeid.

Doch ook voor andere zwaardere vormen is er sedert een paar jaar meer licht gekomen door de vondst van het streptomycine, een penicilline-achtige stof. Hiermee is het reeds gelukt sommige gevallen van miliairtuberculose en zelfs van tuberculeuze meningitis tot genezing te brengen, ziekten die tot dusverre steeds dodelijk verliepen. Dit geeft ons de hoop, dat er nog eens een ander middel gevonden zal worden dat in staat zal zijn, ook de patiëntjes met echte longtuberculose (tering) te helpen.

De behandeling van kindertuberculose geschiedt in kindersanatoria en zeehospitia: de laatste zijn speciaal voor chirurgische tuberculose (been-en gewrichtstuberculose) bedoeld. Door goede lucht en goede voeding naast veel rust tracht men het weerstandsvermogen van het kind te vergroten.

Door Calmette en Guérin is een methode ter vaccinatie van pasgeborenen uitgewerkt, die op fraaie successen kan bogen. Dat is het [I]B.C.G.[/I] (bilié-Calmette Guérin), een 14 jaar lang door hen op gal (bile) voortgekweekte bovine stam, die daar- door ongevaarhjk is geworden. Het pasgeboren kind, dat drie maal achterelkaar een kleine hoeveelheid van de cultuur op een lepeltje toegediend krijgt, maakt nu een goedaardige tuberculose door, die het immuun maakt voor ernstige infectie. Voornamelijk vindt de methode toepassing in gezinnen waar een der ouders, lijdende is aan tuberculose, dus bij de z.g. bedreigde kinderen. De eerste drie levensweken dient daarbij alle contact van het kind met de zieke te worden vermeden.

In de laatste tijd wordt steeds meer aandacht geschonken aan de ziekte van Besnier-Boeck, of pseudotuberculose, die vroeger veel met echte tuberculose ver- ward werd. Ook hier zijn er longverschijn- selen en rontgenbeelden die sprekend op tuberculose gelijken. Veel vaker dan bij echte tuberculose komen echter huid- en botverschijnselen voor. De tuberculinereactie valt hier uiteraard negatief uit, behalve als er menginfecties zijn. De genezingskansen zijn groot.

Bij syfilis onderscheidt men een verworven en een aangeboren vorm; bij kinderen komt practisch alleen de laatste vorm voor. De aangeboren syfilis ontstaat door infectie van het nog ongeboren kind via de placenta, doordat er bij de moeder syfilisspirochaeten in het bloed circuleren, die de placentabarrière passeren. Het kind met aangeboren syfilis vertoont in ernstige gevallen naast allerlei huiduitslagen een zeer typisch blaasjesachtig uitslag aan handpalmen en voetzolen; het heeft verder een chronisch ontstoken neus (snuffelneus) en vergroting van lever en milt.

In lichtere gevallen kunnen al deze symptomen ontbreken en moet de diagnose gesteld worden door bloedonderzoek (reacties van Wassermann, Sachs, Kahn, Chediac enz.). Bij oudere kinderen vindt men nogal eens een steeds erger wordende doofheid, met hoomvliesontsteking van het oog en eigenaardige beitel vormige snijtanden: deze combinatie van symptomen heet de trias van Hutchinson. Voor de behandeling van aangeboren syfilis gebruikt men dezelfde middelen als bij volwassenen, dus ook hier neosalvarsan en bistuuth. Fraaie resultaten geeft het spirocid of stovarsol, een middel dat ruim 20% arseen bevat. In de allerlaatste tijd gebruikt men ook penicilline met veel succes.

Sedert de bezetting van ons land is de syfilis en dus ook de aangeboren syfilis sterk toegenomen. Door de betere behandeling en de strenge controle van de moeders bleef evenwel het aantal gevallen bij kinderen beperkt, al ziet de kinderarts veel meer kindersyfilis dan vroeger.